Приложение N 1. Форма уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

Приложение N 1

 

Форма уведомления
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

 

                                                                        |

                                   В ___________________________________|     Отрывная часть бланка

                                   (наименование территориального органа|    уведомления о наличии у

                                    ____________________________________|гражданина Российской Федерации

                          ФМС России или его структурного подразделения)| иного гражданства либо вида на

                                                                        |      жительство или иного

 Уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации иного          |   действительного документа,

 гражданства либо вида на жительство или иного действительного          |  подтверждающего право на его

 документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в        |    постоянное проживание в

 иностранном государстве                                                |    иностранном государстве

 Я,                                                                     |   _________________________

 _____________________________________________________________________, |(фамилия, имя (имена), отчество

  (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения) |         (при наличии)

 сообщаю о себе следующие сведения:                                     |имеющий(ая) паспорт гражданина

 1) место жительства __________________________________________;        |Российской Федерации или иной

 (почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового |документ, удостоверяющий

    - места пребывания, в случае отсутствия места жительства и места    |личность гражданина Российской

   пребывания - место фактического нахождения в Российской Федерации)   |Федерации на территории

 2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,          |Российской Федерации

 удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории  |_____________________________,

 Российской Федерации _________________________________________________ | (вид документа, серия, номер,

 ______________________________________________________________________ |       дата и кем выдан)

             (вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)            |

 3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата      |подал(а) в

 выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа,         | ______________________________

 подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия,| (наименование территориального

 номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в        |       органа ФМС России

 иностранном государстве*                                               |      или его структурного

 _____________________________________________________________________; |         подразделения)

 4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения       |

 документа на право постоянного проживания в иностранном государстве    |уведомление   о  наличии   иного

 ____________________________;                                          |гражданства    либо   вида    на

 5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного  |жительство       или       иного

 проживания в иностранном государстве или получении нового              |действительного       документа,

 соответствующего документа                                             |подтверждающего     право     на

 ______________________________________________________________________;|постоянное      проживание     в

 6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о|иностранном  государстве (нужное

 выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося  |подчеркнуть).

 документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в |

 случае направления такого обращения)                                   |Уведомление принял

 _______________________________________________________________________| ______________________________.

 _________________________________.                                     | (должность, фамилия, инициалы

                                                                        |  уполномоченного должностного

 _____________________________                                          |лица территориального органа ФМС

 * В случае утраты  либо истечения срока действия паспорта иностранного |  России или его структурного

 государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного        |         подразделения

 гражданства, указываются соответствующие сведения.                     |   или работника организации

                                                                        |          федеральной

                                                                        |        почтовой связи)

                                                                        |

                                                                        |

                                                                        |

                                                                        |"__" _____ 20__г.   ___________

                                                                        |(отметка органа,      (подпись

                                                                        |   принявшего       должностного

                                                                        |  уведомление)           лица,

                                                                        |                      принявшего

                                                                        |                    уведомление)

                                                                        |

 

Оборотная сторона

 

                                |

                                |К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3

                                |настоящего уведомления, на ___ л.

                                |Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

                                |                              __________________    __________________

                                |                                   (подпись         (инициалы, фамилия

                                |                                  гражданина       гражданина Российской

                                |                                  Российской            Федерации)

                                |                                  Федерации)

                                |

                                |Уведомление принял

                                | _____________________________________________________________________.

                                |   (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица

                                | территориального органа ФМС России или его структурного подразделения

                                |       или работника организации федеральной почтовой связи)

                                |

                                |

                                |"___" __________20 ___г.                         _______________________

                                |                    (отметка органа, принявшего   (подпись должностного

                                |                    уведомление)                     лица, принявшего

                                |                                                       уведомление)

                                |

                                |Отрывную часть  бланка  уведомления  о наличии у  гражданина  Российской

                                |Федерации   иного   гражданства   либо   вида  на жительство  или  иного

                                |действительного   документа,   подтверждающего   право   на   постоянное

                                |проживание в иностранном государстве, получил ________________________.

                                |                          (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

                                |                                       гражданина Российской Федерации)

                                |

                                |"___" ______ 20 __г.                         ___________________________

                                |                               (подпись гражданина Российской Федерации)

                                |