Приложение 4. Заявление на предварительное рассмотрение документов, необходимых для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 г. N 148-И
"О порядке осуществления процедуры
эмиссии ценных бумаг кредитных организаций
на территории Российской Федерации"

Форма заявления на предварительное рассмотрение документов, необходимых для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Исх. N____________________________

от "____"______________20_____года  _____________________________________

                                    (наименование регистрирующего органа)

Заявление
на предварительное рассмотрение документов, необходимых для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска)* ценных бумаг

_________________________________________________________________________

  (указывается полное фирменное наименование кредитной организации

                             - эмитента)

просит осуществить предварительное рассмотрение  документов,  необходимых

для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска)________

________________________________________________________________________;

  (указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

        организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

    привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая

     серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг

                (документарные или бездокументарные)

объем выпуска   (дополнительного выпуска)   ценных бумаг по   номинальной

стоимости:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в

      валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций

  - только в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной

   стоимости предусмотрено законодательством Российской Федерации

                  для данного вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги:______________________________;

                                          (указывается номинальная

                                          стоимость одной ценной бумаги

                                          выпуска (дополнительного

                                          выпуска) в валюте Российской

                                          Федерации или в иной валюте

                                          (для акций - только в валюте

                                          Российской Федерации), если

                                          наличие номинальной стоимости

                                          предусмотрено законодательством

                                          Российской Федерации для

                                          данного вида ценных бумаг)

количество размещаемых ценных бумаг:________________________________штук;

                                    (указывается количество ценных

                                    бумаг выпуска (дополнительного

                                  выпуска) в соответствии с решением

                                     о размещении данного выпуска)

способ размещения:______________________________________________________.

                     (указывается способ размещения ценных бумаг выпуска

                  (дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая

                  подписка, распределение среди акционеров, конвертация)

     Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации

- эмитента:

________________________________________________________________________;

  (указывается адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной

                 организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:_____

________________________________________________________________________;

  (указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

                     с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:

________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

     Номер лицензии кредитной    организации - эмитента на  осуществление

банковских операций** __________________.

     Настоящим  подтверждается,   что тексты  документов на   электронных

носителях соответствуют документам, представленным  для   государственной

регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

______________________________ __________________ ______________________ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) руководителя кредитной организации) Дата "____"______________ 20____ года М.П. кредитной организации

______________________________

* Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются в случае, если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.

** Заполняется только для тех кредитных организаций - эмитентов, которые к моменту подачи заявления на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг имеют лицензию на осуществление банковских операций. Если кредитная организация - эмитент к моменту подачи документов на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в регистрирующий орган еще не имеет лицензии на осуществление банковских операций, то ее номер проставляется после ее получения.