Приложение 17. Заявление на регистрацию проспекта ценных бумаг

Приложение 17
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 г. N 148-И
"О порядке осуществления процедуры
эмиссии ценных бумаг кредитных организаций
на территории Российской Федерации"

Форма заявления на регистрацию проспекта ценных бумаг

Исх. N_____________________

от "____"____________20____года   _______________________________________

                                    (наименование регистрирующего органа)

Заявление
на регистрацию проспекта ценных бумаг

_________________________________________________________________________

  (указывается полное фирменное наименование кредитной организации

                       - эмитента)

     просит зарегистрировать проспект ценных бумаг*:

________________________________________________________________________;

  (указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

      организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

   привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

    признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,

  включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг

            (документарные или бездокументарные)

индивидуальный      государственный    регистрационный    номер   выпуска

(дополнительного выпуска)** ценных бумаг:_______________________________;

                                         (указывается индивидуальный

                                          государственный регистрационный

                                       номер и при дополнительном выпуске

                                            - индивидуальный код)

дата присвоения индивидуального государственного регистрационного  номера

выпуску (дополнительному выпуску) ценных бумаг: "___"__________20___года.

Проспект ценных бумаг утвержден "____"______________20___ года___________

________________________________________________________________________,

(указываются дата принятия решения об утверждении проспекта ценных бумаг

   и орган управления кредитной организации - эмитента, утвердивший

                      проспект ценных бумаг)

протокол N________________от "_____"______________20____года.

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

     Адрес   для   направления   почтовой    корреспонденции   кредитной

организации - эмитента:

________________________________________________________________________;

       (указывается адрес для направления почтовой корреспонденции

                    кредитной организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:_____

________________________________________________________________________;

(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента с

                     указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:

________________________________________________________________________.

 (указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

     Настоящим  подтверждается,    что тексты документов на   электронных

носителях  соответствуют   документам, представленным для государственной

регистрации проспекта ценных бумаг.

______________________________ __________________ ______________________ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) руководителя кредитной организации) Дата "____"______________ 20____ года М.П. кредитной организации - эмитента

______________________________

* Приводится информация обо всех выпусках (дополнительных выпусках) ценных бумаг, в отношении которых регистрируется проспект ценных бумаг.

** Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются в случае, если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.