Раздел II. Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и расходов на выплату страхового обеспечения

                      /-------------------\                                                  /-----\

Регистрационный номер | | | | | | | | | | |                                             стр. | | | |

страхователя          \-------------------/                                                  \-----/

                      /---------\

Код подчиненности     | | | | | |

                      \---------/

РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

              /---\ /---\ /---\

Код по ОКВЭД  | | | | | | | | |

              \---/.\---/.\---/

Таблица 6

БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

(руб.коп.)
Наименование показателя		Код строки	Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников			Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	Скидка к страховому тарифу	Надбавка к страховому тарифу		Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
			на которые начисляются страховые взносы		на которые не начисляются страховые взносы
			всего	в том числе выплаты в пользу работающих инвалидов
								дата установления	процент (%)
1		2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего с начала расчетного периода		1
В том числе за последние три месяца отчетного периода		2
в том числе	за 1 месяц	3
	за 2 месяц	4
	за 3 месяц	5

     Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

                              подтверждаю

________________________                            ____________________

     (Подпись)                                               (Дата)

                      /-------------------\                                                  /-----\

Регистрационный номер | | | | | | | | | | |                                             стр. | | | |

страхователя          \-------------------/                                                  \-----/

                      /---------\

Код подчиненности     | | | | | |

                      \---------/

Таблица 7

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)
Наименование показателя			Код строки	Сумма			Наименование показателя			Код строки	Сумма
1			2		3		1			2	3
Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на начало расчетного периода			1				Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода			12
							в том числе	за счет превышения расходов		13
								за счет переплаты страховых взносов		14
Начислено к уплате страховых взносов			2				Расходы по обязательному социальному страхованию			15
на начало отчетного периода							на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода							за последние три месяца отчетного периода
1 месяц							1 месяц
2 месяц							2 месяц
3 месяц							3 месяц
Начислено взносов по результатам проверок			3				Уплачено страховых взносов			16
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды			4				на начало отчетного периода
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды			5				в последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет			6
							Списанная сумма задолженности страхователя			17
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов			7				Всего (сумма строк 12+15+16+17)			18
Всего (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)			8				Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на конец отчетного (расчетного) периода			19
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода			9				в том числе: недоимка			20
в том числе	за счет превышения расходов		10
	за счет переплаты страховых взносов		11

     Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

                              подтверждаю

________________________                            ____________________

     (Подпись)                                               (Дата)

                      /-------------------\                       /-----\

Регистрационный номер | | | | | | | | | | |                  стр. | | | |

страхователя          \-------------------/                       \-----/

                      /---------\

Код подчиненности     | | | | | |

                      \---------/

Таблица 8

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней	Сумма
1	2	3	4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего	1
из них: по внешнему совместительству	2
пострадавшим в другой организации	3
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего	4
из них: по внешнему совместительству	5
пострадавшим в другой организации	6
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)	7
из них: пострадавшим в другой организации	8
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний	9	X
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)	10	X
Справочно: начисленные и невыплаченные пособия	11	X

Таблица 9

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших человек
1	2	3
По несчастным случаям, всего	1
из них:
со смертельным исходом	2
По профессиональным заболеваниям	3
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)	4
в том числе: пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5

     Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

                              подтверждаю

________________________                            ____________________

     (Подпись)                                               (Дата)

                      /-------------------\                       /-----\

Регистрационный номер | | | | | | | | | | |                  стр. | | | |

страхователя          \-------------------/                       \-----/

                      /---------\

Код подчиненности     | | | | | |

                      \---------/

Таблица 10

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА

Наименование показателя	Код строки	Общее количество рабочих мест плательщика страховых взносов (страхователя)	Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года			Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)	Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)
			всего	в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда
				3 класс	4 класс
1	2	3	4	5	6	7	8
Проведение специальной оценки условий труда*	1					X	X
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников	2	X	X	X	X

     Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

                              подтверждаю

________________________                            ____________________

     (Подпись)                                               (Дата)