Приложение N 3. Отчет об использовании средств Фонда национального благосостояния для реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта

Приложение N 3
к приказу Минфина России
от 27 ноября 2014 г. N 138н

Отчет об использовании средств Фонда национального благосостояния для реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта

на 1 ____________20__ г.

1. Информация о проекте

1.1	Наименование самоокупаемого инфраструктурного проекта
1.2	Реквизиты акта Правительства Российской Федерации, в соответствии с которым инвестиционный проект включен в перечень самоокупаемых инфраструктурных проектов, финансируемых за счет средств Фонда национального благосостояния
1.3	Инициатор инвестиционного проекта
1.4	Выпуски ценных бумаг, в которые инвестированы средства Фонда национального благосостояния
1.5	Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять контроль реализации инвестиционного проекта и целевого использования средств Фонда национального благосостояния

2. Информация о финансировании проекта за счет средств Фонда национального благосостояния

тыс. рублей
Размещено в ценные бумаги, связанные с реализацией проекта	Сумма средств, использованных инициатором проекта на его реализацию*			Сумма средств, не использованных инициатором проекта на его реализацию	Сумма средств, возвращенных инициатором проекта (если применимо)
	за период реализации инвестиционного проекта**	на начало отчетного квартала***	в отчетном квартале		за период реализации инвестиционного проекта**	на начало отчетного квартала***	в отчетном квартале
1	2	3	4	5	6	7	8

                                  3. Информация об операциях по Специальному банковскому счету N _______________________,

                             открытому в ______________________________________, БИК __________________, КПП ___________________

                                          (наименование кредитной организации) 

тыс. рублей
N	Вид операции (зачисление/списание средств)	Дата операции	Сумма операции	Контрагент	Назначение платежа	Краткое описание затрат
1	2	3	4	5	6	7
Итого сальдо по Специальному банковскому счету

4. Информация о нецелевом использовании средств Фонда национального благосостояния

4.1	Факты нецелевого использования средств Фонда национального благосостояния (выявлены/не выявлены)
4.2	Объем средств Фонда национального благосостояния, использованный инициатором проекта на цели, не связанные с реализацией проекта (тыс. рублей)
4.3	Период нецелевого использования (дней)

Руководитель / Заместитель руководителя федерального органа

исполнительной власти, осуществляющего контроль реализации

инвестиционного проекта и целевого использования средств Фонда

национального благосостояния                                       _______________________    ________________________________

                                                                           (Подпись)                       (Ф.И.О.)

"___"___________ 20___ г.