Приложение N 2. Отчет об использовании средств Фонда национального благосостояния для реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта

Приложение N 2
к Соглашению о представлении отчетов
и иной дополнительной информации
о ходе реализации самоокупаемого
инфраструктурного проекта и об
использовании средств Фонда национального
благосостояния для его финансирования
от "__"_______20__ г. N ___

Отчет об использовании средств Фонда национального благосостояния для реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта

на 1_____________20___ г.

1. Информация о проекте

1.1	Наименование самоокупаемого инфраструктурного проекта
1.2	Реквизиты акта Правительства Российской Федерации, в соответствии с которым инвестиционный проект включен в перечень самоокупаемых инфраструктурных проектов, финансируемых за счет средств Фонда национального благосостояния
1.3	Инициатор инвестиционного проекта
1.4	Выпуски ценных бумаг, в которые инвестированы средства Фонда национального благосостояния
1.5	Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять контроль реализации инвестиционного проекта и целевого использования средств Фонда национального благосостояния

2. Информация о финансировании проекта за счет средств Фонда национального благосостояния

тыс. рублей
Сумма средств, привлеченных за счет эмиссии ценных бумаг, связанных с реализацией проекта	Сумма средств, использованных инициатором проекта на его реализацию*			Сумма средств, не использованных инициатором проекта на его реализацию	Сумма средств, возвращенных инициатором проекта (если применимо)
	за период реализации инвестиционного проекта**	на начало отчетного квартала***	в отчетном квартале		за период реализации инвестиционного проекта**	на начало отчетного квартала***	в отчетном квартале
1	2	3	4	5	6	7	8

                                  3. Информация об операциях по Специальному банковскому счету N _______________________,

                             открытому в ______________________________________, БИК __________________, КПП ___________________

                                          (наименование кредитной организации) 

тыс. рублей
N	Вид операции (зачисление/списание средств)	Дата операции	Сумма операции	Контрагент	Назначение платежа	Краткое описание затрат
1	2	3	4	5	6	7
Итого сальдо по Специальному банковскому счету

Руководитель (Заместитель руководителя) юридического лица,

выступающего инициатором проекта                              ___________________    ______________________________          М.П.

                                                                   (Подпись)                     (Ф.И.О.)

"___"_____________20___ г.