Приложение N 1. Отчет о ходе реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта

Приложение N 1
к Соглашению о представлении отчетов
и иной дополнительной информации
о ходе реализации самоокупаемого
инфраструктурного проекта и об
использовании средств Фонда национального
благосостояния для его финансирования
от "__"_______20__ г. N ___

Отчет о ходе реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта

на 1 _______________ 20____ г.

1. Информация об инвестиционном проекте

1.1	Наименование инвестиционного проекта
1.2	Реквизиты акта Правительства Российской Федерации, в соответствии с которым инвестиционный проект включен в перечень самоокупаемых инфраструктурных проектов, финансируемых за счет средств Фонда национального благосостояния
1.3	Инициатор инвестиционного проекта
1.4	Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять контроль реализации инвестиционного проекта и целевого использования средств Фонда национального благосостояния
1.5	Срок завершения работ по инвестиционному проекту
1.6	Срок окупаемости инвестиционного проекта

2. Информация об использовании средств, привлеченных для финансирования инвестиционного проекта

тыс. рублей

Наименование источников финансирования

Сумма средств, предусмотренных паспортом инвестиционного проекта для его финансирования

Сумма средств, поступивших инициатору проекта для финансирования инвестиционного проекта

Сумма средств, использованных инициатором проекта на финансирование инвестиционного проекта*

Сумма средств, поступивших, но не использованных инициатором проекта на финансирование инвестиционного проекта (3 - 6)

Сумма средств, предусмотренных для финансирования инвестиционного проекта, но не направленных инициатору проекта

Сумма средств, возвращенных инициатором проекта (если применимо)

за период реализации инвестиционного проекта**

на начало отчетного квартала***

в отчетном квартале

за период реализации инвестиционного проекта**

на начало отчетного квартала***

в отчетном квартале

за период реализации инвестиционного проекта**

на начало отчетного квартала***

в отчетном квартале

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

всего

в том числе по источникам а) заемное финансирование

б) собственный капитал

в) средства участников инвестиционного проекта (за исключением указанных в пунктах "г" - "и")

г) бюджетные ассигнования федерального бюджета

д) бюджетные ассигнования бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов

-

е) средства Фонда национального благосостояния

ж) средства пенсионных накоплений

з) средства институтов развития и государственных корпораций

и) налоговые льготы и таможенные преференции

3. Информация о ходе реализации инвестиционного проекта

		Дата начала	Дата окончания
3.1	Фаза строительства
3.2	Фаза эксплуатации
3.3	Детальный план мероприятий по реализации инвестиционного проекта, в том числе:			Краткое описание работ	Примечание

Руководитель (Заместитель руководителя) юридического лица,

выступающего инициатором проекта                              ___________________    ______________________________             М.П.

                                                                    (Подпись)                    (Ф.И.О.)

"___"_____________20___ г.