Приложение N 2. Справка об обстоятельствах гибели (смерти) застрахованного лица

Приложение N 2
к Инструкции

Угловой штамп

органа внутренних дел,

воинской части

                                Справка

         об обстоятельствах гибели (смерти) застрахованного лица

_________________________________________________________________________

          (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший службу, военную службу (военные сборы) в ____________________

                                                        (указывается

_________________________________________________________________________

      подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части,

                       относящейся к МВД России)

погиб (умер) "___" _________________ _____ г. в период прохождения службы

вследствие ______________________________________________________________

      (увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в

_________________________________________________________________________

        период прохождения службы, военной службы (военных сборов)

при обстоятельствах: ____________________________________________________

                             (в соответствии с материалами

_________________________________________________________________________

     проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой

_________________________________________________________________________

             (органами следствия, дознания), решением суда)

     По факту гибели (смерти) ____________________________ уголовное дело

                                  (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                       (возбуждалось или нет)

     В личном деле или иных учетно-послужных документах _________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы застрахованного лица)

значатся члены семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) _______________________________________________________,

                               (полный почтовый адрес)

дети ___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающие ____________________________________________________________,

                         (полный почтовый адрес)

мать ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая ____________________________________________________________,

                         (полный почтовый адрес)

отец ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий ____________________________________________________________,

                         (полный почтовый адрес)

иные ___________________________________________________________________,

                 (степень родства, фамилия, имя, отчество)

проживающие ____________________________________________________________,

                         (полный почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

     Справка выдана для принятия решения  о  выплате  страховой  суммы  в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Начальник (командир)                      _______________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.