Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение N 4
к Инструкции

Угловой штамп

органа внутренних дел,

воинской части

                             Справка

           об обстоятельствах наступления страхового случая

_________________________________________________________________________,

       (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

проходит (проходил) службу, военную службу (военные сборы) в ____________

________________________________________________________________________,

     (подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части,

                       относящейся к МВД России)

     "___"___________ ____ г. ___________________________________________

                              (установлена инвалидность; получено тяжелое

_________________________________________________________________________

или легкое  увечье  (ранение, травма, контузия); уволен с военной службы,

_________________________________________________________________________

отчислен  с  военных сборов в связи с признанием ВВК негодным  к  военной

_________________________________________________________________________

службе или ограниченно годным к военной службе)

при обстоятельствах _____________________________________________________

                 (указываются подробные обстоятельства страхового события

_________________________________________________________________________

 по материалам проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

     По факту наступления страхового случая в отношении _________________

                                                      (фамилия, инициалы)

уголовное дело __________________________________________________________

                             (возбуждалось или нет)

     Уволен (не уволен) со службы _______________________________________

                                (указать номер и дату приказа, кем издан)

     Справка выдана  для  принятия  решения  о  выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Начальник (командир)                     ________________________________

                                           (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.