Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Инструкции

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                     от ________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающий (ая) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     паспорт серия ______ N _____________

                                     ____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате  мне  страховой  суммы в связи  с

_________________________________________________________________________

              (указывается характер страхового события)

_________________________________________________________________________

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                     (получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                         (указываются наименование

_________________________________________________________________________

 отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

_________________________________________________________________________

                    номер лицевого счета заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата _______________                    Подпись заявителя _______________

                        Подпись _____________________________ удостоверяю

 М.П.                           (фамилия, инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

        (должность, подпись, фамилия, имя, отчество заверяющего)