Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Инструкции

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                     от ________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающий (ая) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     паспорт серия ______ N _____________

                                     ____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой  суммы  в  связи  с

гибелью (смертью) _______________________________________________________

               (указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

_________________________________________________________________________

                       его фамилия, имя, отчество)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                    (получал /не получал)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (указываются наименование отделения

_________________________________________________________________________

     (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

_________________________________________________________________________

                     номер лицевого счета заявителя)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________ имеются

                                      (фамилия и инициалы)

другие члены семьи, проживающие _________________________________________

                                      (указываются супруга (супруг),

_________________________________________________________________________

   дети, родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели

_________________________________________________________________________

        по обязательному государственному страхованию и их адреса)

     Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные  в   соответствии

со  статьей 5   Федерального    закона    от    28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,

выгодоприобретателям   по  обязательному   государственному   страхованию

выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата _______________                    Подпись заявителя _______________

                        Подпись _____________________________ удостоверяю

 М.П.                           (фамилия, инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, имя, отчество)