Приложение N 5. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение N 5
к Инструкции

Угловой штамп ВВК

                                Справка

              о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

                    полученного застрахованным лицом

N _________                                    "___"______________ ____г.

     Выдана _____________________________________________________________

              (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество,

                                   год рождения)

в том, что он (она)  находился (ась)   на   стационарном   (амбулаторном)

лечении в _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование лечебного учреждения)

с "___" ______________ 20__ г.    по "____" _______________ 20__ г.    по

поводу __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом _____ Перечня, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, относится  к

_________________________________________________________________________

                  (указывается: тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии) ______________________________________

                                     (указывается когда, где, при каких

_________________________________________________________________________

      обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия)

Основание: протокол _____ ВВК _____________ от "__"________20__ г. N ____

                         (наименование комиссии)

Председатель ВВК               _________________

                                   (фамилия)

                                                   __________________

                                                       (подпись)

"____"_____________ 20__ г.

         М.П.