- Главная
- Положение Банка России от 19 сентября 2014 г. N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования
Приложение 4. Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования
Информация об изменениях:
Приложение 4 изменено с 29 августа 2021 г. - Указание Центрального Банка Российской Федерации от 15 июля 2021 г. N 5859-У
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 г. N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"
(с изменениями от 16 июля 2020 г., 15 июля 2021 г.)
(форма)
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
Сведения
об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования
________________
(номер)
1. Страхователь__________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество* гражданина)
__________________________________ ______________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_________________________________________________ ___________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
2. Транспортное средство
Собственник______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* гражданина)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Марка, модель транспортного средства_____________________________________
Идентификационный номер транспортного средства___________________________
Документ о регистрации транспортного средства:
_________________________________________________________________________
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации
транспортного средства, паспорт самоходной машины
или аналогичный документ)
________________ ______________ _________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак_____________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным
+-+
средством | |
+-+ +-+
лиц, допущенных к управлению транспортным средством | |
+-+
|
Срок страхования |
Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством |
Ф.И.О. владельцев, допущенных к управлению транспортным средством |
Дата рождения |
Водительское удостоверение |
Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт |
Коэффициент КБМ на дату заключения договора |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховщик___________________ (__________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"____" ________________ 20_____ г.
(дата составления)
М.П. "____"_________________ 20____ г.
(дата выдачи)
______________________________
* Отчество указывается при наличии.
Открыть документ в системе ГАРАНТ