Приложение 3. Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 3
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 г. N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

 

_________________________________________________________________________

                     (наименование страховщика)

 

Страховой полис серия _________ N _________
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

 

Срок страхования с____ ч. _____ мин.           "___"______ 20__ г.

                по 24 ч. 00 мин."_" ____ 20_ г.

 

Страхование распространяется на  страховые случаи, произошедшие в  период

использования  транспортного   средства   в течение    срока  страхования

с_______ 20___ г. по ________________ 20____ г., с _____________20____ г.

по ____________20___ г., с________20____ г. по _____________ 20_____ г.

1. Страхователь__________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

                             отчество* гражданина)

Собственник транспортного средства_______________________________________

                                  (полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

                  или фамилия, имя, отчество* гражданина)

                                                   /-\     /-\

2. Транспортное средство используется с прицепом:  | | да, | | нет.

                                                   \-/     \-/

Марка, модель транспортного средства_____________________________________

Идентификационный номер транспортного средства___________________________

Государственный регистрационный знак транспортного средства______________

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного

средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ):

_________________________________________________________________________

                    (вид документа, серия, номер)

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

/-\

| | личная,

\-/

/-\

| | учебная езда,

\-/

/-\

| | такси,

\-/

/-\

| | перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

\-/

/-\

| | прокат/краткосрочная аренда,

\-/

/-\

| | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

\-/

/-\

| | дорожные и специальные транспортные средства,

\-/

/-\

| | экстренные и коммунальные службы,

\-/

/-\

| | прочее.

\-/

 

3. Договор заключен в отношении:

                                                         /------------\

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению  |            |

транспортным средством                                   |------------|

лиц, допущенных к управлению транспортным средством      |            |

                                                         \------------/

 

N п/п	Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество*)	Водительское удостоверение (серия, номер)

 

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей на дату заключения (изменения**) настоящего договора.

5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Страховая премия __________рублей.

8. Особые отметки________________________________________.

Дата заключения договора "____"______ 20___ г.

 

Страхователю  выданы   перечень   представителей страховщика в  субъектах

Российской    Федерации  согласно приложению   и два бланка извещения   о

дорожно-транспортном происшествии.

 

Страхователь:                  Страховщик/представитель страховщика:

_____________                  (___________________________________)

  (подпись)                           (фамилия, имя, отчество)

             "____"___________________ 20____ г.

                   (дата выдачи полиса)

Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской

ответственности владельца транспортного средства

 

Особые отметки (продолжение): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 

_______________________________

* Отчество указывается при наличии.

** При условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии.