Приложение N 7. Справка об освобождении от полетов

Приложение N 7
к Положению (п.53, 59, 62)

 

     Угловой штамп

военно-медицинского учреждения

(врачебно-летной комиссии)                                          Форма

 

                              Справка N ___*2

 

_________________________________________________________________________

        (воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество)

 

освидетельствован врачебно-летной комиссией _____________________________

                                                  (наименование комиссии)

"  " _________________ 199_ г.

 

Диагноз (по-русски) и заключение ВЛК о причинной связи  увечья  (ранения,

травмы, контузии), заболевания __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по статье  _______  графы  _____  Расписания  болезней  (приказ  Министра

обороны     Российской     Федерации      1999      года      N      ___)

_________________________________________________________________________

                (заключение комиссии: предоставить

_________________________________________________________________________

    освобождение от всех работ и нарядов с посещением классных занятий

_________________________________________________________________________

      на ____ суток; предоставить полное освобождение от исполнения

_________________________________________________________________________

      обязанностей военной службы сроком на ____ суток; предоставить

_________________________________________________________________________

        освобождение от полетов с исполнением других обязанностей

_________________________________________________________________________

          военной службы сроком на 30 или 45 суток с последующим

_________________________________________________________________________

                    медицинским освидетельствованием)

 

                                    Председатель врачебно-летной комиссии

                                  _______________________________________

М.П.                                  (воинское звание, подпись, фамилия)

                                  Секретарь _____________________________

                                                       (подпись, фамилия)

------------------------------------------------------------

     *2 Номер справки соответствует порядковому номеру в протоколе.