Приложение N 5
к Положению (п.22, 58)
Форма
Книга
протоколов заседаний врачебно-летной комиссии
____________________________________________________
(наименование комиссии)
N п/п |
Фамилия, имя, отчест- во, год рож- дения, воин- ское звание, войсковая часть, спе- циальность, класс, приз- ван (посту- пил по конт- ракту) на военную службу, кем направлен на медицинское освиде- тельствова- ние, преды- дущая ВЛК (дата и мес- то) |
Жалобы и краткий анамнез |
Данные объектив- ного обследова- ния, результаты специальных исс- ледований, диаг- ноз (по-русски) и заключение ВЛК о причинной свя- зи увечья (ране- ния, травмы, контузии) забо- левания |
Заключение ВЛК о категории годности к летной работе (летному обучению, руководству поле- тами, парашютным прыжкам, полетам), категории годности к военной службе (для лиц, признан- ных не годными к летной работе, летному обучению, руководству поле- тами, парашютным прыжкам, полетам) |
Заключе- ние штатной ВЛК (ВВК) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |