Приложение 3. Протокол явки с повинной

  Образец

                                                            Приложение 3

                                Протокол

                            явки с повинной

___________________                                "___" ____________ г.

(место составления)

    Мною, ______________________________________________________________

          (должность, классный чин или звание,  фамилия и инициалы лица,

                          составившего протокол)

________________________________________________________________________

______________________________________, в соответствии со ст. 142 УПК РФ

в помещении ____________________________________________________________

                                 (каком именно)

составлен настоящий протокол о том, что сего числа в ___ ч ___ мин в ___

________________________________________________________________________

                         (наименование органа)

обратил____ ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства, работы

                           или учебы заявителя)

предъявивш____ ________________________________________________________,

          (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя)

выданный _______________________________________________________________

                       (кем, когда, номер и серия)

_______________________ сообщил__ о совершен____ им (ею) преступлен____:

(фамилия, инициалы заявителя)

________________________________________________________________________

(излагаются обстоятельства совершенного преступления с указанием времени

                       и места его совершения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                       _________________________________

                                              (подпись заявителя)

    Протокол прочитан __________________________________________________

                        (лично или вслух лицом, принявшим заявление)

    Заявление с моих слов записано _____________________________________

                                       (правильно, неправильно)

    Замечания к протоколу ______________________________________________

                   (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                       _________________________________

                                             (подпись заявителя)

                                    ____________________________________

                                    (подпись лица, составившего протокол)