Приложение 2. Протокол принятия устного заявления о преступлении

  Образец

                                                            Приложение 2

                                Протокол

               принятия устного заявления о преступлении

___________________                                "___" ____________ г.

(место составления)

Я, _____________________________________________________________________

   (должность,  классный  чин   или  звание, фамилия  и  инициалы  лица,

                          принявшего заявление)

________________________________________________________________________

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении ___________________________

                                                   (каком именно)

принял устное заявление от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

________________________________________________________________________

       гражданство, место жительства, работы или учебы заявителя)

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

предъявивш____ ________________________________________________________,

          (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя)

выданный _______________________________________________________________

                         (кем, когда номер и серия)

    Об ответственности  за  заведомо  ложный  донос  по  ст. 306  УК  РФ

предупрежден______

                                        ________________________________

                                              (подпись заявителя)

    В заявлении ________________________________________________ сообщил

                       (фамилия, инициалы заявителя)

следующее: _____________________________________________________________

                (излагается содержание заявления о преступлении)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                       _________________________________

                                              (подпись заявителя)

    Протокол прочитан __________________________________________________

                          (лично или вслух лицом, принявшим заявление)

    Заявление с моих слов записано _____________________________________

                                         (правильно, неправильно)

    Замечания к протоколу ______________________________________________

                   (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                       _________________________________

                                            (подпись заявителя)

                                    ____________________________________

                                    (подпись лица, принявшего заявление)