Приложение N 1. Образец заявления о выдаче паспорта

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец N 1П

Образец заявления о выдаче паспорта

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________     место для

                          (если ранее имели другие фамилию,    фотографии

__________________________________________________________

        имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрация) _______________________________________

                    (индекс, республика, край, область, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                  улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство _______________________________________. Если одновременно

имеете гражданство другого государства, указывается, какого именно ______

_________________________________________________________________________

7. Основной  документ,   удостоверяющий   личность (паспорт)   гражданина

Российской Федерации:

серия ______________, номер _______________, выдан "__" ______________ г.

_________________________________________________________________________

                            (указать, кем выдан)

8. Цель получения паспорта ______________________________________________

                                 (для временных выездов за границу,

_________________________________________________________________________

            для выезда на постоянное жительство (в какую страну)

9. Получение паспорта:  первичное,  взамен использованного, испорченного,

утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли  на  Вас  за  период работы (учебы, службы)  оформлен допуск к

сведениям особой важности  или совершенно секретным сведениям, отнесенным

к государственной тайне? ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (если да, то по линии какой организации и в каком году)

_________________________________________________________________________

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду

за границу? _____________________________________________________________

             (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не  призваны  ли  Вы  на  военную  службу  или  не  направлены  ли на

альтернативную  гражданскую  службу?  (для мужчин  в возрасте от 18 до 27

лет) ____________________________________________________________________

12. Не  осуждены  ли  Вы  за  совершение  преступления  либо привлечены в

качестве обвиняемого? ___________________________________________________

13. Не  уклоняетесь ли Вы  от  исполнения обязательств, наложенных судом?

_________________________________________________________________________

14. Прошу внести  в  паспорт сведения  о моих детях, гражданах Российской

Федерации, в возрасте до 14 лет.

Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть):

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения
		Место для детской фотографии

Образец N 1П
(оборотная сторона)

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части
поступления	увольнения

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

                  (подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового

                       аппарата предприятия, учреждения, организации,

                                      должность и телефон)

М.П.

16. Имею паспорт (заграничный) серии ______________, номер ______________

выданный "__" _____________ ____ г. _____________________________________

                                                (кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя _________________. Дата "__" ___________ 20__ г.

Дата приема документов "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный номер ____________________________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _______________________

Выдан паспорт серии ___________, номер ________, "__" ___________ 20__ г.

                                                    (дата выдачи)

Паспорт получил ____________________________

                     (подпись заявителя)