Приложение N 12. Форма учетной карточки

Приложение N 12
к Административному регламенту по предоставлению
Федеральной миграционной службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание в Российской Федерации

Образец

Форма учетной карточки
(лицевая сторона)

Учетная карточка иностранного гражданина/лица без гражданства (ненужное зачеркнуть)						Фото
Регистрационный номер учетного дела				В	П
1. Фамилия, имя, имена
2. Прежние фамилия, имя, имена (если изменялись)
	3. Пол		4. Дата рождения
5. Место рождения
6. Гражданство (прежнее гражданство, если имелось)
7. Государство прежнего проживания
8. Дата приема заявления
9. Орган, принявший заявление _______________________________________________________________
10. Основание приема заявления ___________________________________________________________________________________________ (в пределах квоты или без учета квоты с указанием пункта, части и статьи Федерального закона)
11. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан)
12. Адрес места временного пребывания
13. Решение, принятое по заявлению ___________________________________________________________________________________________ (разрешить, отказать, решение от ... N, наименование органа, ___________________________________________________________________________________________ а в случае отказа - пункт, часть статьи, по которой принято решение)

(оборотная сторона)

14. Дата ознакомления лица с принятым решением
15. Дата выдачи разрешения __________________________________________________________________________________________ (дата проставления отметки или выдачи документа (его номер и серия) и орган выдачи)
16. Адрес места временного проживания
17. Дата вынесения решения об аннулировании разрешения __________________________________________________________________________________________ (полномочный орган, вынесший решение, дата и N _____, пункт, часть статьи, по которой принято решение)
18. Дата ознакомления лица с принятым решением
19. Заведение карточки __________________________________________________________________________________________ (первичное, последующее заведение, основание для заведения новой учетной карточки)
Дата заведения учетной карточки	Должность, специальное звание, Ф.И.О.	Подпись
Дата подачи уведомления о подтверждении проживания	Должность, специальное звание, Ф.И.О.	Подпись
Прочие отметки: (В случае приема документов от других членов семьи в данную графу вносятся сведения на других членов семьи с указанием учетного дела)
Материалы дела переданы в архив (дата, инв. N или N архивного дела)