Приложение N 2. Заявление членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего на получение единовременного пособия

Приложение N 2

к пункту 6 (подпункту 6.1) Инструкции,

утвержденной приказом

Федеральной службы охраны РФ

от 10 августа 2005 г. N 297

                        _________________________________________________

                        (наименование должности начальника (руководителя)

                        подразделения федерального органа государственной

                                             охраны)

                        _______________________  ________________________

                           (воинское звание)        (фамилия, инициалы)

                        От

                        _________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________________

                        проживающ___ по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        удостоверение личности (паспорт)

                        серия____________ N ___________________, выданное

                        _________________________________________________

                                     (кем и когда выдано)

                        телефоны: служебный _____________________________

                                  домашний  _____________________________

                                Заявление

     Прошу выплатить мне единовременного# пособия# в   связи  с   гибелью

(смертью) _______________________________________________________________

          (указываются родственное отношение к погибшему (умершему),

                         его фамилия, имя, отчество)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                   (указывается номер счета, наименование

_________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его полные

                               реквизиты)

     Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем____________

                                                    (получал, не получал)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________ имеются

                              (фамилия и инициалы погибшего (умершего)

другие члены семьи, проживающие _________________________________________

                                (указываются супруг(а), дети (с указанием

_________________________________________________________________________

       года рождения), родители погибшего (умершего) либо другие

                  выгодоприобретатели и их адреса)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

(указываются документы, определенные подпунктом 6.1 настоящей Инструкции)

_________________________________________________________________________

"___"_________________ _____ г.              ____________________________

          (дата)                                  (подпись заявителя)