Приложение 3. Форма ОМС-1 "Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС" (ежемесячная)

Приложение 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 13 февраля 2008 г. N 29

Отчет
территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС
за__________200__года

                                                                                          Коды

                                                                      ОМС-1   по ОКУД ______________

                                                                                 Дата ______________

Учреждение (Территориальный фонд ОМС) ________________________________        по ОКПО ______________

Вид деятельности______________________________________________________       по ОКВЭД ______________

Периодичность: ежемесячная____________________________________________        по ОКУД ______________

Единица измерения: руб.                                           ____        по ОКЕИ ______________

Наименование показателей	Код строки	Утверждено Законом о бюджете ТФОМС на год	Остаток неиспользованных средств на начало отчетного месяца	Сумма поступивших субсидий		Сумма денежных средств направленных на выполнение территориальной программы ОМС		Возврат денежных средств в ФОМС		Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца
				за отчетный месяц	с начала года	за отчетный месяц	с начала года	за отчетный месяц	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Дотации на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС	010
Дотации на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования из средств нормированного страхового запаса ФОМС (НСЗ)	020	X
Итого	030	X

        Руководитель ___________________ (подпись)

М.П.

        Главный бухгалтер ___________________ (подпись)

        "_____"___________________200___г.

              (дата составления)

         ___________________________________

         (Фамилия и N телефона исполнителя)