Приложение N 5. Форма N 5. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по
регистрационному учету граждан
Российской Федерации по месту
пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации

Форма N 5

                                 АНКЕТА

_________________________________________________________________________

       (наименование гостиницы, санатория, кемпинга, дома отдыха,

                            пансионата т.д.)

1. Фамилия __________________________________ Комната N _________________

2. Имя _________________________________________ Прибыл _________________

3. Отчество _____________________________________ Выбыл _________________

4. Дата рождения " _______ " ___________ _____ года

5. Место рождения:_______________________________________________________

республика, край, область, округ ________________________________________

район ___________________________________________________________________

город, пгт ______________________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ______________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность: вид _______________________________

серия _____ N __________ выдан " ________ " ____________ _____________ г.

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

7. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зарегистрирован "________" ____________ _____________ г.

     Подпись дежурного администратора____________________________________

                         Размер 114 x 145 мм