Приложение N 2. Форма N 2. Адресный листок прибытия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по
регистрационному учету граждан
Российской Федерации по месту
пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации

Форма N 2

                       АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ

/--------------\                                             /----------\

|              |                                             |          |

|   /------\   |                                             |          |

|   |      |   |       АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ              |          |

\---/      \---/                                             \----------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

4. Дата рождения      "________" ________________    ________ года

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Место рождения _______________________________________________________

республика, край, область, округ ________________________________________

_________________________________________________________________________

район ___________________________________________________________________

город, пгт ______________________________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ______________________________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. _________________________________________

8. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до     "____"________ ______г.

(ненужное зачеркнуть) по месту жительства

9. Зарегистрирован(а) по адресу

республика, край, область, округ  _______________________________________

район ___________________________________________________________________

город, пгт ______________________________________________________________

село, деревня, аул ______________________________________________________

ул. __________________________ дом ________ корп. _________ кв. _________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)

Документ, удостоверяющий личность: вид    _______________________________

серия _______ N _______________ выдан ___________________________________

                                       (наименование органа,  учреждения,

__________________________ "________" ______________________ _________ г.

  выдавшего документ)

Форма N 2
(оборотная сторона)

10. Откуда прибыл

республика, край, область, округ ________________________________________

район ___________________________________________________________________

город, пгт ______________________________________________________________

село, деревня, аул ______________________________________________________

ул. ___________________________ дом _________ корп. ________ кв. ________

Переехал(а) в том же населенном пункте с

ул. ___________________________ дом ________ корп. ________ кв. _________

Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения с _____________________

_________________________________________________________________________

                        (указать прежние данные)

Другие причины __________________________________________________________

11. Листок составлен "___" _________ _____ г.       Подпись _____________

12. Сведения проверил и регистрацию оформил      ________________________

                                                       (подпись)

"_______" ____________ _____ г.

                            Размер 114 x 145