Приложение N 7. Форма N 7. Адресный листок убытия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по
регистрационному учету граждан
Российской Федерации по месту
пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации

Форма N 7

                       АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ

    /------\   |                                             /----------\

    |      |   |                                             |          |

    |------|   |                                             |          |

    |      |   |         АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ              |          |

    \------/   |                                             \----------/

 --------------/

1. Фамилия        _______________________________________________________

2. Имя            _______________________________________________________

3. Отчество       _______________________________________________________

4. Дата рождения     "________" __________________ __________ года

5. Гражданство      _____________________________________________________

6. Место         | республика, край, область, округ______________________

рождения         | район ________________________________________________

                 | город (пгт) __________________________________________

                 | село, деревня, аул, кишлак ___________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. _________________________________________

8. Был         |республика, край, область, округ_________________________

зарегистри-    |район ___________________________________________________

рован по       |город (пгт) _____________________________________________

адресу         |село, деревня, аул, кишлак ______________________________

               |ул. ____________________ дом N ____ корп._____ кв._______

9. Куда        |республика, край, область, округ ________________________

выбыл          |район ___________________________________________________

               |город (пгт) _____________________________________________

               |село, деревня, аул, кишлак ______________________________

               |ул. ____________________ дом N ____ корп. ____ кв. ______

Переехал в этом же населенном пункте на ул. _____________________________

дом N _____ корп. _____ кв. ___ или переменил фамилию, имя, отчество  или

другие анкетные данные __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать новые данные)

                                                                Форма N 7

                                                      (оборотная сторона)

10. Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________________

серия __________ N _______________ выдан ________________________________

                                        (наименование органа,  учреждения,

_____________________________ "________" _____________________ _______ г.

выдавшего документ)

11. Листок составлен       "___" ___________ _____ г.

Подпись лица, составившего листок _______________________________________

12. Сведения проверил и снятие с регистрационного учета оформил

Подпись сотрудника органа регистрационного учета ________________________

"_________" ___________________ _______ г.

                          Размер 114 x 145