Приложение N 5. Акт проверки соблюдения требований пожарной безопасности (образец)

Информация об изменениях:

Приказом МЧС РФ от 14 ноября 2008 г. N 688 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту (п. 20)

(с изменениями от 14 ноября 2008 г.)

Образец

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России)

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

                    номер телефона, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного пожарного надзора)

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения органа ГПН, номер телефона,

                           электронный адрес)

                              Акт N ______

          проверки соблюдения требований пожарной безопасности

"____"________________20___года                    ______________________

                                                   (город, село, поселок)

_____ч._______мин.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество государственного (ых) инспектора (ов) по

                   пожарному надзору, проводившего (их)

_________________________________________________________________________

                        мероприятие по надзору)

во  исполнение    распоряжения    главного     (заместителя     главного)

государственного инспектора

_____________________________________________________________по пожарному

(субъекта Российской Федерации, города (района) субъекта

            Российской Федерации, ЗАТО)

надзору N _____от "__"___________20____года, ст. 6 Федерального закона от

21 декабря 1994 г. N 69-ФЗ "О   пожарной   безопасности"   в   период   с

_____ч.______ мин. "____"_____________20_____г. по _____ч.______ мин.

"___"____________20___г. проведено________________ мероприятие по надзору

                              (плановое, внеплановое)

_________________________________________________________________________

 (для плановых проверок: за соблюдением обязательных требований пожарной

_________________________________________________________________________

      безопасности на объектах надзора, для внеплановых проверок: за

_________________________________________________________________________

 исполнением предписаний ГТН об устранении нарушений требований пожарной

_________________________________________________________________________

 безопасности, также указываются другие основания проведения внеплановой

     проверки, предусмотренные законодательством Российской Федерации)

на территории, в зданиях и сооружениях___________________________________

                              (наименование объекта юридического лица или

_________________________________________________________________________

  индивидуального предпринимателя (гражданина), владельца собственности,

                           имущества и т.п.

расположенного (ых) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

совместно с______________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

отчество представителя юридического лица или представителя индивидуального

_________________________________________________________________________

предпринимателя, работников, присутствовавших при проведении мероприятия

  по надзору, фамилия, имя, отчество гражданина, владельца собственности,

                        имущества и т.п.

по результатам которого установлено:

1) краткая характеристика пожарной опасности объекта:

_________________________________________________________________________

(функциональное назначение объекта, (зданий и помещений, расположенных на

_________________________________________________________________________

  территории объекта), количество зданий, их этажность, размеры в плане.

_________________________________________________________________________

 Основные характеристики инженерного оборудования (отопление, вентиляция,

_________________________________________________________________________

 электроснабжение). Приводится описание: пожарной опасности строительных

_________________________________________________________________________

  материалов пожарной опасности и огнестойкости строительных конструкций,

  степеней огнестойкости зданий (пожарных отсеков), их конструктивной и

                 функциональной пожарной опасности.

_________________________________________________________________________

                При наличии на территории предприятия

_________________________________________________________________________

  нескольких зданий - дается описание: конструктивной и функциональной

                  пожарной опасности всех зданий;

_________________________________________________________________________

    пожарной опасности строительных материалов, пожарной опасности и

                огнестойкости строительных конструкций.

_________________________________________________________________________

         Остальные параметры пожарной опасности даются по наиболее

               взрывопожароопасному зданию или сооружению.

_________________________________________________________________________

     Приводится общая характеристика систем противопожарной защиты и

                    выполненные режимные мероприятия).

2) в ходе мероприятия по надзору выявлены следующие нарушения  требований

пожарной безопасности:

N п/п	Вид нарушения требований пожарной безопасности с указанием конкретного места выявленного нарушения	Пункт (абзац пункта) и наименование нормативного правового акта Российской Федерации и (или) нормативного документа по пожарной безопасности, требования которого(ых) нарушены	Сведения о юридических и (или) физических лицах, на которых возлагается ответственность за совершение нарушений
1	2		3

3) составлены документы__________________________________________________

             (указываются документы (протоколы, определения, предписания,

_________________________________________________________________________

    представления и др.) и их реквизиты, составленные в ходе проверки)

_________________________________________________________________________

Отметка о наличии у юридического лица   (индивидуального предпринимателя)

Журнала учета мероприятий по контролю (надзору)__________________________

С Актом проверки ознакомлены:

_____________________________________________________________ ___________

(Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица,  (подпись)

       фамилия, инициалы руководителя организации,

    фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя,

 владельца собственности, имущества и т.п. (гражданина),

а также лиц, присутствовавших при проведении мероприятия

                      по надзору)

"___"_______________20____ г.

Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:

_____________________________________________________________ ___________

(Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица,  (подпись)

фамилия, инициалы руководителя организации, фамилия, инициалы

  индивидуального предпринимателя, владельца собственности,

      имущества и т.п. (гражданина)

Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта:

___________________________________ _____________________________________

                                   (подпись, должность, фамилия, инициалы

                                 государственного инспектора по пожарному

                                                   надзору)

"___"______________ 20____г.

Мероприятие по надзору проводил:

______________________________________________  _________________________

(должность, фамилия, инициалы государственного        (подпись)

       инспектора по пожарному надзору)

"___"________________20____г.                      М.Л.П.*

______________________________

* - место личной печати государственного инспектора по пожарному надзору