Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Акт проверки соблюдения требований пожарной безопасности (образец)

Информация об изменениях:

Приказом МЧС РФ от 14 ноября 2008 г. N 688 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту (п. 20)

(с изменениями от 14 ноября 2008 г.)

 

Образец

 

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

 

_________________________________________________________________________
           (наименование территориального органа МЧС России)
_________________________________________________________________________
 (указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
                    номер телефона, электронный адрес)

 

_________________________________________________________________________
        (наименование органа государственного пожарного надзора)
_________________________________________________________________________
     (указывается адрес места нахождения органа ГПН, номер телефона,
                           электронный адрес)

 

                              Акт N ______
          проверки соблюдения требований пожарной безопасности

 

"____"________________20___года                    ______________________
                                                   (город, село, поселок)
_____ч._______мин.

 

_________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество государственного (ых) инспектора (ов) по
                   пожарному надзору, проводившего (их)
_________________________________________________________________________
                        мероприятие по надзору)

 

во  исполнение    распоряжения    главного     (заместителя     главного)
государственного инспектора
_____________________________________________________________по пожарному
(субъекта Российской Федерации, города (района) субъекта
            Российской Федерации, ЗАТО)
надзору N _____от "__"___________20____года, ст. 6 Федерального закона от
21 декабря 1994 г. N 69-ФЗ "О   пожарной   безопасности"   в   период   с
_____ч.______ мин. "____"_____________20_____г. по _____ч.______ мин.
"___"____________20___г. проведено________________ мероприятие по надзору
                              (плановое, внеплановое)

 

_________________________________________________________________________
 (для плановых проверок: за соблюдением обязательных требований пожарной
_________________________________________________________________________
      безопасности на объектах надзора, для внеплановых проверок: за
_________________________________________________________________________
 исполнением предписаний ГТН об устранении нарушений требований пожарной
_________________________________________________________________________
 безопасности, также указываются другие основания проведения внеплановой
     проверки, предусмотренные законодательством Российской Федерации)
на территории, в зданиях и сооружениях___________________________________
                              (наименование объекта юридического лица или
_________________________________________________________________________
  индивидуального предпринимателя (гражданина), владельца собственности,
                           имущества и т.п.
расположенного (ых) по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
совместно с______________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя,
_________________________________________________________________________
отчество представителя юридического лица или представителя индивидуального
_________________________________________________________________________
предпринимателя, работников, присутствовавших при проведении мероприятия
  по надзору, фамилия, имя, отчество гражданина, владельца собственности,
                        имущества и т.п.
по результатам которого установлено:
1) краткая характеристика пожарной опасности объекта:
_________________________________________________________________________
(функциональное назначение объекта, (зданий и помещений, расположенных на
_________________________________________________________________________
  территории объекта), количество зданий, их этажность, размеры в плане.
_________________________________________________________________________
 Основные характеристики инженерного оборудования (отопление, вентиляция,
_________________________________________________________________________
 электроснабжение). Приводится описание: пожарной опасности строительных
_________________________________________________________________________
  материалов пожарной опасности и огнестойкости строительных конструкций,
  степеней огнестойкости зданий (пожарных отсеков), их конструктивной и
                 функциональной пожарной опасности.
_________________________________________________________________________
                При наличии на территории предприятия
_________________________________________________________________________
  нескольких зданий - дается описание: конструктивной и функциональной
                  пожарной опасности всех зданий;
_________________________________________________________________________
    пожарной опасности строительных материалов, пожарной опасности и
                огнестойкости строительных конструкций.
_________________________________________________________________________
         Остальные параметры пожарной опасности даются по наиболее
               взрывопожароопасному зданию или сооружению.
_________________________________________________________________________
     Приводится общая характеристика систем противопожарной защиты и
                    выполненные режимные мероприятия).
2) в ходе мероприятия по надзору выявлены следующие нарушения  требований
пожарной безопасности:

 

N п/п Вид нарушения
требований
пожарной
безопасности с
указанием
конкретного места
выявленного
нарушения
Пункт (абзац пункта) и
наименование нормативного
правового акта Российской
Федерации и (или)
нормативного документа по
пожарной безопасности,
требования которого(ых)
нарушены
Сведения о
юридических и
(или) физических
лицах, на которых
возлагается
ответственность за
совершение
нарушений
1 2   3
       

 

3) составлены документы__________________________________________________
             (указываются документы (протоколы, определения, предписания,
_________________________________________________________________________
    представления и др.) и их реквизиты, составленные в ходе проверки)
_________________________________________________________________________

 

Отметка о наличии у юридического лица   (индивидуального предпринимателя)
Журнала учета мероприятий по контролю (надзору)__________________________

 

 

С Актом проверки ознакомлены:
_____________________________________________________________ ___________
(Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица,  (подпись)
       фамилия, инициалы руководителя организации,
    фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя,
 владельца собственности, имущества и т.п. (гражданина),
а также лиц, присутствовавших при проведении мероприятия
                      по надзору)

 

"___"_______________20____ г.

 

Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:
_____________________________________________________________ ___________
(Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица,  (подпись)
фамилия, инициалы руководителя организации, фамилия, инициалы
  индивидуального предпринимателя, владельца собственности,
      имущества и т.п. (гражданина)

 

Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта:
___________________________________ _____________________________________
                                   (подпись, должность, фамилия, инициалы
                                 государственного инспектора по пожарному
                                                   надзору)
"___"______________ 20____г.

 

Мероприятие по надзору проводил:
______________________________________________  _________________________
(должность, фамилия, инициалы государственного        (подпись)
       инспектора по пожарному надзору)

 

"___"________________20____г.                      М.Л.П.*

 

______________________________

* - место личной печати государственного инспектора по пожарному надзору

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.