Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

Приложение N 5
к Регламенту (п. 46)

                                                             Экз. N ____

ФЕДЕРАЛЬНАЯ   СЛУЖБА    БЕЗОПАСНОСТИ     Руководителю     ______________

       РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ                               (наименование

         ------------------              _______________________________

_____________________________________    организации, инициалы, фамилия)

(наименование лицензирующего органа)

      ЧЧ.ММ.ГГГГ    N 0/00/000           _______________________________

--------------------  --------------     (почтовый   адрес  организации)

                              Уведомление

                  об отказе в предоставлении лицензии

     Уведомляем, что  ___________________________________ принято решение

                      (наименование лицензирующего органа)

от ___ _________ 20___ г. N _____ об  отказе  в  предоставлении  лицензии

_________________________________________________________________________

указывается полное наименование  юридического лица либо фамилия, имя и (в

_________________________________________________________________________

случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального    предпринимателя) на

____________________________________________

осуществление лицензируемой деятельности.

     Причины отказа: ____________________________________________________

                     (указываются причины отказа, в том  числе  реквизиты

_________________________________________________________________________

акта проверки возможности выполнения  соискателем  лицензии  лицензионных

_________________________________________________________________________

требований и условий, если  причиной  отказа  является   невозможность их

___________

выполнения).

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа           __________       ___________________

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)