Приложение N 7. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 7
к Регламенту (п. 76)

                             Выписка

                       из реестра лицензий

Наименование органа, выдавшего лицензию ________________________________

________________________________________________________________________

Номер лицензии _________________________________________________________

Срок действия лицензии _________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности _________________________________________

Дата принятия решения о предоставлении лицензии ________________________

Наименование   и   организационно-правовая   форма   лицензиата,   адрес

местонахождения ________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНН/ОГРН _______________________________________________________________

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа          _________       ____________________

                                    (подпись)        (инициалы, фамилия)