Приложение N 5. Извещение о результатах информирования заявителя

Приложение N 5
к Административному регламенту

 _____________________________                    Начальнику структурного

 наименование территориального      подразделения территориального органа

 органа ФМС России                                             ФМС России

 регистрационный номер ____________

     Сообщаю, что решением ______________________________________________

  (указать полномочный орган, принявший решение, дату принятия решения)

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)

 принял(а)  гражданство Российской Федерации/ прекратил(а)    гражданство

 Российской  Федерации/  заявление  отклонено/  ранее  принятое   решение

 отменено (ненужное зачеркнуть) на основании ____________________________

                                           (указать пункт, часть, статью)

 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О  гражданстве Российской

 Федерации" /международного договора _______/.

     Прошу ______________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

 ознакомить  с  принятым  решением  /  вручить  справку   о   прекращении

 гражданства Российской Федерации/ до "______" 20__г. и оформить  паспорт

 гражданина  Российской  Федерации/  вид  на   жительство/   в   порядке,

 установленном законодательством Российской Федерации.

 Начальник территориального органа ФМС России

 ________________________________________               _________________

 (специальное звание, фамилия, инициалы)                    (подпись)

 "____"______________20__ г.       М.П.*

 _____________________________

 *Проставляется печать территориального органа.

 -------------------------------линия отрыва-----------------------------

                 подлежит возврату после документирования

 Я, _____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя в именительном падеже заполняются

                          разборчивым почерком)

 с  принятым  решением  ознакомлен/справку  о   выходе   из   гражданства

 Российской Федерации получил/

 "____"______________20 _ г.               __________________

                                               (подпись)

 Выдан _________________________серия _______________ номер______________

             (вид документа)

 Внесены изменения в _________________ серия __________ номер____________

                      (вид документа)

 Дата выдачи "____"______________20 _ г.

 _____________________________________________________________ _________

 (должность, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника) (подпись)