Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 10
к приказу Федеральной службы
по труду и занятости
от 24 декабря 2009 г. N 331
Герб России
Министерство здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТРУДУ
И ЗАНЯТОСТИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ТРУДА
в _____________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
_______________________________________
(почтовый адрес, NN телефона, факса)
ФОРМА N 12-ГИТ
ПРОТОКОЛ N___
о временном запрете деятельности
"__"____________20_ г. __________________________________
(место составления протокола:
__________________________________
наименование муниципального
образования, субъекта РФ)
Мною, __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
________________________________________________________________________
составившего протокол)
принимая во внимание совершение ________________________________________
(фамилия, инициалы лица,
________________________________________________________________________
осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования
юридического лица
________________________________________________________________________
или наименования юридического лица)
административного правонарушения, предусмотренного частью 1 статьи 5.27
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за
которое возможно назначение административного наказания в виде
административного приостановления деятельности, на основании протокола
об административном правонарушении от "___" __________ 20__г. N________,
составленного __________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы
________________________________________________________________________
должностного лица составившего протокол)
в соответствии с требованиями статьи 27.16 Кодекса Российской Федерации
об административных правонарушения, составлен настоящий протокол о
временном запрете деятельности:
Сведения о лице, осуществляющем предпринимательскую деятельность без
образования юридического лица, в отношении которого осуществляется
временный запрет деятельности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью _________________________
________________________________________________________________________
Год, число и месяц рождения ___________ Место рождения _________________
Адрес регистрации по месту жительства или пребывания ___________________
________________________________________________________________________
Данные о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ___
________________________________________________________________________
Сведения о юридическом лице, в отношении которого осуществляется
временный запрет деятельности:
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-
правовой формы _________________________________________________________
________________________________________________________________________
Адрес (место нахождение) постоянного действующего исполнительного органа
юридического лица ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Данные о государственной регистрации юридического лица _________________
________________________________________________________________________
Юридический и (или) почтовый адрес _____________________________________
Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица ____________
Должность ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий служебное положение ___________________________
(наименование
________________________________________________________________________
документа, серия, N, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства или пребывания ___________________
________________________________________________________________________
Протокол о временном запрете деятельности составлен в присутствии/
в отсутствии (нужное подчеркнуть) надлежаще извещенного о времени и
месте составления протокола лица, осуществляющего предпринимательскую
деятельность без образования юридического лица, законного представителя
юридического лица ______________________________________________________
(должность,
________________________________________________________________________
фамилия, инициалы)
Права и обязанности лица, в отношении которого ведется производство по
делу об административном правонарушении, предусмотренные частью 1 статьи
25.1 и статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях разъяснены
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)
Объяснение лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без
образования юридического лица (законного представителя юридического
лица), в отношении которого ведется производство по делу об
административном правонарушении:________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
________________________________________________________________________
(отметка, если лицо отказалось от дачи объяснений, подпись должностного
лица, дата, личный штамп)
Основания для временного запрета деятельности:
________________________________________________________________________
(указываются исключительные обстоятельства, свидетельствующие о
непосредственной угрозе
________________________________________________________________________
жизни и здоровью людей, возникновению техногенной катастрофы)
________________________________________________________________________
Объект деятельности, в отношении которого применяется временный запрет
деятельности:
________________________________________________________________________
(указывается конкретный объект деятельности, здание или сооружение,
агрегат, механизм,
________________________________________________________________________
производственный участок, с описанием его
________________________________________________________________________
местонахождения, серийного, порядкового и иного учетного номера, иного
идентификационного признака)
________________________________________________________________________
Время фактического прекращения деятельности: ___________________________
(указывается в отношении конкретного объекта,
________________________________________________________________________
здания или сооружения, агрегата, механизма, производственного
________________________________________________________________________
участка - час, день, месяц, год)
С настоящим протоколом ознакомлен: _____________________________________
(фамилия, инициалы, подпись физического лица или
________________________________________________________________________
законного представителя юридического лица, в отношении которого ведется
производство по делу, дата -
________________________________________________________________________
в случае отказа подписать протокол делается соответствующая запись)
Подпись должностного лица, составившего протокол ________________________
(должность, фамилия,
________________________________________________________________________
инициалы, подпись, дата, личный штамп)
Отметка о вручении (направлении) копии протокола физическому лицу
(законному представителю юридического лица), в отношении которого
ведется производство по делу об административном правонарушении:_____
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, получившего копию
________________________________________________________________________
протокола, подпись, дата)
Подпись должностного лица вручившего (направившего) копию протокола ____
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, личный штамп, дата, номер
сопроводительного письма)
Сведения о передаче (направлении) протокола о временном запрете
деятельности в суд
________________________________________________________________________
(наименование суда, в который направляется дело об административном
правонарушении для
________________________________________________________________________
рассмотрения, дата и номер сопроводительного письма)
Подпись должностного лица, вынесшего протокол __________________________
(должность, фамилия,
________________________________________________________________________
инициалы, подпись, дата, личный штамп)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.