Приложение N 9. Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

Приложение N 9
к Регламенту

                          Форма акта проверки

           возможности выполнения соискателем лицензии

       лицензионных требований и условий при осуществлении

                    деятельности по тушению пожаров

                                                         Утверждаю

                                                  _______________________

                                                        (должность)

                                                  _______________________

                                                    (фамилия и инициалы)

                                                  "___" ______________ г.

                                                           М.П.

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России)

                                  АКТ

         проверки возможности выполнения соискателем лицензии

          лицензионных требований и условий при осуществлении

                   деятельности по тушению пожаров

"__" ___________20___ г.                                город ___________

На основании заявления (поручения) ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального

               предпринимателя - соискателя лицензии)

комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по __________________________

                                               (указать вид деятельности)

_________________________________________________________________________

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения  _________________________________________________

Почтовый адрес  _________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  _____________

_________________________________________________________________________

Телефон  ___________, факс  _____________________________________________

Организационно-правовая форма  __________________________________________

Руководитель предприятия  _______________________________________________

     а)  наличие  у  соискателя  лицензии  помещений,  пожарной  техники,

средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых  для

осуществления лицензируемой деятельности и  принадлежащих  ему  на  праве

собственности         или         ином         законном         основании

_________________________________________________________________________

     б) наличие у руководителя юридического лица  или  у  индивидуального

предпринимателя  (или  у  руководителя  их  структурного   подразделения,

осуществляющего  лицензируемую   деятельность)   высшего   или   среднего

профессионального образования по специальности "пожарная безопасность"  и

стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее  3  лет

_________________________________________________________________________

     в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии,

соответствующего   их    должностным    обязанностям    профессионального

образования  (профессиональной  подготовки)   в   области   лицензируемой

деятельности, из которых не  менее  25  процентов  имеют  стаж   работы в

указанной         области         не         менее         3          лет

_________________________________________________________________________

     г) отсутствие медицинских противопоказаний у  работников  соискателя

лицензии,  участвующих  в  действиях,  направленных  на  спасение  людей,

имущества               и               ликвидацию                пожаров

_________________________________________________________________________

     д) повышение квалификации указанных в подпункте "б"  лиц  в  области

лицензируемой   деятельности   не   реже   одного      раза    в    5 лет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

     Один экземпляр акта на ___________листах получил.

"__" _________________20__ г.      ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон доверия __________________