Приложение N 6. Акт технического освидетельствования переправы на льду

Приложение N 6

к пункту 5.5. Правил

(с изменениями от 19 июня 2007 г.)

                                   Акт

           технического освидетельствования переправы на льду

_________________________________________________________________________

     (наименование водотока, место расположения переправы)

Владелец переправы на льду, место нахождения_____________________________

_________________________________________тел.____________________________

Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (наименование подразделения ГИМС МЧС России)

в присутствии ответственного за пользование переправой __________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в результате

ее технического освидетельствования установлено:

1. Переправа организована согласно_______________________________________

                                  (перечень разрешительной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наличие актов санитарно-эпидемиологического надзора, пожарного надзора

и других уполномоченных надзорных органов________________________________

_________________________________________________________________________

3. Техническое состояние береговых сооружений:

состояние путей выхода к переправе:

на исходном берегу_______________________________________________________

                                  (условия проходимости)

на противоположном берегу________________________________________________

                                  (условия проходимости)

4. Сопряжение льда с берегом_____________________________________________

                             (вид и состояние искусственного сооружения)

_________________________________________________________________________

Число_________________________ Ширина полосы_____________________________

5. Наличие лунок для замера толщины льда:

с верховой стороны______________________________шт.

с низовой стороны_______________________________шт.

6. Обозначение проезжей части______________________через___________метров

                            (указатели, вехи, знаки)

7. Обозначение (освещение) переправы_____________________________________

8. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом_________

_________________________________________________________________________

            (соответствие установленным требованиям и нормам)

9. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на  ледовой

переправе________________________________________________________________

10. Наличие поста регулирования__________________________________________

                                           (чем оборудован)

документации_____________________________________________________________

                                 (название документов)

Состав смены____________________Количество смен__________________________

11. Испытания проведены: копия акта N _______________от__________________

12. Недостатки (нарушения инструкции) по оборудованию____________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О.)                   (подпись)        (М.П.)

     Ответственный за пользование переправой______________________

                                                (подпись)

"___"__________________20__ г.