Приложение 2. Акт проверки соблюдения пользователями недр обязательных требований по геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр

Приложение 2
к административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования по исполнению
государственной функции по осуществлению
государственного контроля за геологическим
изучением, рациональным использованием
и охраной недр

 ________________________________________________________________________

  (полное наименование органа государственного геологического контроля,

 ________________________________________________________________________

 проводившего контрольную проверку, с указанием адреса, телефона, факса,

                                 e-mail)

                               АКТ N_______

     проверки соблюдения пользователями недр обязательных требований

  по геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр

 "___" ___________200___г.                           г.__________________

     На основании Положения о государственном контроле  за  геологическим

 изучением, рациональным использованием  и  охраной  недр,  утвержденного

 Постановлением Правительства Российской  Федерации  от  12  мая  2005 г.

 N 293, во исполнение приказа

 ________________________________________________________________________

 (наименование органа государственного геологического контроля, издавшего

                                 приказ)

 от ____________ N_________ в период с ___________ по ___________ 200_ г.

 комиссией (должностным  лицом)  органа  государственного  геологического

 контроля _______________________________________________________________

 в составе:

 Председатель (должностное лицо  органа  государственного  геологического

 контроля):

 ________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

                 (должность, N служебного удостоверения)

 Члены комиссии: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., место работы, должность)

 В присутствии: _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность уполномоченного представителя проверяемой организации

                           - пользователя недр)

 проведена ______________________________________________________________

                         (плановая, внеплановая)

 контрольная  проверка  соблюдения  обязательных  требований  федеральных

 законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, связанных

 с геологическим изучением, рациональным использованием и охраной недр __

 ________________________________________________________________________

 (наименование проверяемой организации - пользователя недр и проверяемых

                                объектов)

 реквизиты проверяемой организации - пользователя недр

 адрес юридический ______________________________________________________

                              (адрес, тел., факс, e-mail)

 ________________________________________________________________________

 Адрес фактический ______________________________________________________

                              (адрес, тел., факс, e-mail)

 ________________________________________________________________________

     (банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды предприятия)

 Руководитель (уполномоченный представитель)  проверяемой   организации -

 пользователя недр:

 ________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность, основание полномочий, тел., факс)

 1. В ходе проведения контрольной проверки установлено:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. В ходе контрольной проверки выявлены нарушения: _____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3.  Выводы   и   рекомендации   комиссии   (должностного     лица органа

 государственного геологического контроля):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4. Список приложений,  обосновывающих  выводы  и  рекомендации  комиссии

 (должностного лица органа государственного геологического контроля):

N п/п	Наименование приложения

 Акт от "___" _________ 200___г. N_______ составлен на ________ страницах

 в ______ экземплярах.

 Подписи  председателя   (должностного   лица   органа   государственного

 геологического контроля), членов комиссии:

 __________________________________________      ________________________

                 (Ф.И.О.)                               (подпись)

 __________________________________________      ________________________

                 (Ф.И.О.)                               (подпись)

 __________________________________________      ________________________

                 (Ф.И.О.)                               (подпись)

 __________________________________________      ________________________

                 (Ф.И.О.)                               (подпись)

 Объяснение  уполномоченного  представителя  проверяемой    организации -

 пользователя недр

 С актом ознакомлен, копия акта на руки получена.

 Руководитель (уполномоченный представитель)  проверяемой   организации -

 пользователя недр

 ______________________________   ____________________   ________________

            (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)