Приложение 5. Форма 1. Заявление о проведении лицензионной экспертизы на право ведения образовательной деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу Минобразования РФ

от 23 апреля 2001 г. N 1800

_____ ______________20___ г.

Форма 1

(наименование лицензирующего органа)

Заявление

Прошу провести лицензионную экспертизу __________________________________

                                          организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

     полное наименование соискателя лицензии в соответствии

________________________________________________________________________,

                        с уставом (положением о филиале)

зарегистрированного по адресу __________________________________________,

                                 место нахождения соискателя лицензии

на право ведения образовательной деятельности по нижеперечисленным образовательным программам на срок _____ лет*.

N п/ п	Образовательные программы				Квалифи- кации (степе- ни), присваи- ваемые по заверше- нии образо- вания	Контингент обучающихся, воспитанников					Срок окон- чания дейс- твую- щей лице- нзии
	Код	Наиме- нова- ние	Уро- вень, (сту- пень) нап- рав- лен- ность	Нор- мати- вный срок осво- ения		Всего	из группы 7
							очно	очно- заоч- но	заоч- но	экс- тер- нат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

_________________________________________________________________________

     фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

                         банковские реквизиты, ИНН

М.П. Учредитель(и) соискателя лицензии

     (полное наименование, адрес юридических лиц;

     Ф. И. О. физических лиц)                       _______ _______________

                                                  подпись      Ф.И.О.

______________________________

* Указывается при подаче заявления на срок менее 3 лет.