Приложение. Форма N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

При заполнении настоящей формы см. также Инструкцию Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 1999 г. N 06-23/6-20 о порядке заполнения формы N 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу"

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 31 января 2007 г. N 77

                                                 Медицинская документация

                                                 Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую

                               помощь)

  НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ

                   ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи "__"_______20__г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на  медико-социальную

экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется

при наличии законного представителя): ___________________________________

5. Адрес места жительства гражданина  (при  отсутствии  места  жительства

указывается  адрес  пребывания,  фактического  проживания  на  территории

Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Инвалидом   не  является,  инвалид  первой,  второй,  третьей  группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Степень     ограничения   способности   к    трудовой    деятельности:

_______________________________________

(заполняется при повторном направлении)

8. Степень   утраты  профессиональной   трудоспособности   в   процентах:

_______________________________________

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж  работы

по  указанной  должности,  профессии,  специальности,     квалификации; в

отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____

_________________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________

_________________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): _________________________________

14. Квалификация  по  основной  профессии  (класс,  разряд,    категория,

звание): _______________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

18. Наблюдается   в  организациях,  оказывающих  лечебно-профилактическую

помощь, с________года.

19. История   заболевания   (начало,   развитие,   течение,   частота   и

длительность   обострений,    проведенные       лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробно  описывается   при   первичном   направлении;   при   повторном

направлении отражается динамика за  период  между  освидетельствованиями,

детально описываются выявленные в этот период новые  случаи  заболеваний,

приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни  (перечисляются  перенесенные  в  прошлом  заболевания,

травмы,  отравления,  операции,   заболевания,   по   которым   отягощена

наследственность, дополнительно  в  отношении  ребенка   указывается, как

протекали беременность и роды у матери, сроки формирования  психомоторных

навыков, самообслуживания,  познавательно-игровой  деятельности,  навыков

опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по  возрасту,

с отставанием, с опережением):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (заполняется при первичном направлении)

21. Частота и  длительность  временной  нетрудоспособности   (сведения за

последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособнос- ти	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособно- сти	Диагноз

22. Результаты проведенных  мероприятий  по  медицинской   реабилитации в

соответствии   с   индивидуальной   программой   реабилитации    инвалида

(заполняется  при  повторном  направлении,  указываются   конкретные виды

восстановительной       терапии,               реконструктивной хирургии,

санаторно-курортного    лечения,    технических    средств    медицинской

реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также  сроки,

в  которые  они  были  предоставлены;  перечисляются  функции  организма,

которые удалось компенсировать или восстановить полностью  или  частично,

либо  делается  отметка,  что  положительные   результаты   отсутствуют):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную  экспертизу

(указываются жалобы, данные  осмотра  лечащим  врачом  и  врачами  других

специальностей): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Результаты   дополнительных   методов   исследования     (указываются

результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,

ультразвуковых,   психологических,   функциональных   и      других видов

исследований):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.

26. Оценка физического развития: нормальное,  отклонение  (дефицит  массы

тела,  избыток  массы  тела,   низкий   рост,   высокий     рост) (нужное

подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма,  отклонение  (нужное

подчеркнуть).

28. Оценка   эмоциональной  устойчивости:   норма,   отклонение   (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

в) осложнения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Клинический   прогноз:  благоприятный,  относительно   благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный   потенциал:  высокий,  удовлетворительный,   низкий

(нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно  благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель   направления   на   медико-социальную      экспертизу   (нужное

подчеркнуть):  для   установления   инвалидности,   степени   ограничения

способности к  трудовой  деятельности,  степени  утраты  профессиональной

трудоспособности в процентах, для разработки  (коррекции)  индивидуальной

программы реабилитации инвалида (программы реабилитации  пострадавшего  в

результате  несчастного  случая  на  производстве   и   профессионального

заболевания), для другого (указать): ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

34.   Рекомендуемые   мероприятия   по   медицинской     реабилитации для

формирования  или   коррекции   индивидуальной   программы   реабилитации

инвалида, программы реабилитации пострадавшего в  результате  несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются   конкретные   виды   восстановительной   терапии   (включая

лекарственное обеспечение  при  лечении  заболевания,  ставшего  причиной

инвалидности),   реконструктивной   хирургии    (включая    лекарственное

обеспечение при лечении  заболевания,  ставшего  причиной  инвалидности),

технических средств медицинской реабилитации, в том числе  протезирования

и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с  предписанием

профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о  нуждаемости

в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о  нуждаемости  в

лекарственных средствах для лечения  последствий  несчастных   случаев на

производстве и  профессиональных  заболеваний,  другие  виды  медицинской

реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: _______________ ________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии: ______________________ ________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

                          ______________________ ________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

                          ______________________ ________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

                                     Подлежит  возврату   в  организацию,

                                     оказывающую лечебно-профилактическую

                                     помощь,  выдавшую   направление   на

                                     медико-социальную экспертизу

                           Обратный талон

_________________________________________________________________________

        (наименование федерального государственного учреждения

                медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________

2. Дата освидетельствования: _______________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз  федерального  государственного  учреждения  медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

в) осложнения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их  выраженности  (согласно

классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития  России  от  22

августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября  2005

г. N 6998):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и     степень  их

выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным  приказом

Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Решение  федерального  государственного  учреждения  медико-социальной

экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей  группы,  по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

определена первая,  вторая,  третья  степень  ограничения   способности к

трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ___________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________

дата переосвидетельствования: ___________________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рекомендации по  профессиональной,  социальной,  психолого-педагогической

реабилитации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__"_______20__г.

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ______________      ________________________

                               (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

______________________________

* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.