Приложение 2
к Положению о Координационном центре
паллиативной медицинской помощи
Государственного бюджетного учреждения
здравоохранения города Москвы
"Московский многопрофильный центр
паллиативной помощи Департамента
здравоохранения города Москвы"
Наряд
на госпитализацию пациента в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях
N ____________ от "__" __________ 20__ г.
ФИО пациента |
|
Возраст пациента (полных лет)/ год рождения |
|
Наименование медицинской организации, выдавшей направление на госпитализацию пациента |
|
Наименование медицинской организации, в которую госпитализируется пациент |
|
Адрес госпитализации |
|
Дата госпитализации |
|
Круглосуточный телефон Координационного центра паллиативной
медицинской помощи: + 7 (499) 940-19-48
_______________________ ________________ ____________________________
(должность) (подпись) ФИО
М.П.