Приложение. Заявление о государственной регистрации лекарственного средства или добавки

Приложение

к Правилам государственной регистрации

лекарственных средств для животных

и кормовых добавок

(ОБРАЗЕЦ)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     прошу зарегистрировать в Российской Федерации лекарственное средство

для животных/кормовую добавку отечественного (зарубежного) производства

_____________________________________________________________________________________

(торговое название продукции - лекарственного средства для животных/кормовой добавки)

1. Заявитель ________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

2. Местонахождение Заявителя ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

            (адрес места нахождения, телефон/факс, ИНН юридического лица)

3. Представитель Заявителя

_____________________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., адрес, телефон, ИНН (при наличии), доверенность - дата/N)

4. Сведения о продукции (лекарственном средстве для животных/кормовой добавке):

4.1. Название продукции _____________________________________________________________

     (торговое название/оригинальное название на русском языке, научное название на

_____________________________________________________________________________________

    латинском языке, включая международное непатентованное название лекарственного

                        средства для животного/кормовой добавки)

4.2. Форма выпуска __________________________________________________________________

4.3. Состав _________________________________________________________________________

         (компонентный состав продукции по фармгруппе, действующее вещество)

_____________________________________________________________________________________

   (наличие компонентов растительного/животного происхождения, не содержащих ГМО)

4.4. Назначение _____________________________________________________________________

5. Наличие патента, его номер, владелец _____________________________________________

6. Разработчик продукции ____________________________________________________________

          (наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон)

_____________________________________________________________________________________

7. Производитель продукции __________________________________________________________

                                       (адрес места нахождения, телефон)

_____________________________________________________________________________________

      (наименование фирмы-производителя/наименование зарубежного производителя)

8. Сведения о регистрации продукции _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(номер и дата регистрации в Российской Федерации, дата окончания срока регистрации,

                                      регистрация за рубежом)

Заявка подана:

"     " ______________ 2005 г.            ___________________________________________

                                          (подпись Заявителя/представителя Заявителя)

                                          ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О., занимаемая должность)

Печать