Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации"
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ
- Приложение N 5. Акт исследования состояния здоровья
Приложение N 5. Акт исследования состояния здоровья
Приложение N 5
к Инструкции (пп.94, 212)
Угловой штамп медицинского
учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения
Акт
исследования состояния здоровья
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
от "___"______ 200_ г. N на стационарном, амбулаторном (ненужное
зачеркнуть) обследовании в ______________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
_________________________________________________________________________
с _____ 200_ г. по _____ 200_ г.
Жалобы _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного исследования ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,
начальник военно-медицинского учреждения
____________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделения
____________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший обследование
____________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинского учреждения, военно-медицинского
учреждения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________