Приложение N 2. Справка об освидетельствовании

Информация об изменениях:

Приказом Министра обороны РФ от 6 августа 2009 г. N 843 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Инструкции (пп.85, 86, 110, 145, 146, 151,

156, 162, 213, 224, 225, 227, 234,

239, 240, 243, 246, 248)
(с изменениями от 6 августа 2009 г.)

        Угловой штамп

военно-медицинского учреждения

 (военно-врачебной комиссии)

                             Справка N ____

     "__"________ 200_ г.

     военно-врачебной комиссией _________________________________________

                                           (наименование комиссии)

по направлению __________________________________________________________

_______________________________________________________ освидетельствован

  (указать должностное лицо, дату, номер документа)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения __________________, в Вооруженных силах РФ с ______

                      (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

                              (месяц, год)

     3. Воинское звание _________________________________________________

     4. Занимаемая должность ___________________________________________,

        специальность ___________________________________________________

     5. Войсковая часть _________________________________________________

     6. Поступил на военную службу:

        а) по призыву ___________________________________________________

                         (указать военный комиссариат (город, район,

_________________________________________________________________________

            субъект Российской Федерации), день, месяц, год)

        б) по контракту _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать с кем и когда (день, месяц, год) заключен контракт о

                       прохождении военной службы)

Обратная сторона справки

     7. Заключение ВВК:

     а) Диагноз и причинная связь  увечья  (ранения,  травмы,  контузии),

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) категория годности к военной службе (годность к службе по военной

специальности, др.):

     На основании  статьи___   графы___   расписания   болезней   и   ТДТ

(приложение  к  Положению  о  военно-врачебной экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии ______________________________________________

               (указать воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

     Секретарь комиссии _________________________________________________

               (указать воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     Почтовый адрес комиссии ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Номер  справки  соответствует  порядковому  номеру,  под

которым   освидетельствованный   записан  в  книге  протоколов  заседаний

военно-врачебной комиссии.