Приложение N 2. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 25 апреля 2007 г. N 764-Пр/07

                                   Акт

  проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при

                  осуществлении медицинской деятельности

     г. ________________________          с "__" __________ 200_ г.

                                               ___ ч. ___ мин.

                                          по "__" __________ 200_ г.

                                               ___ ч. ___ мин.

     Комиссией Федеральной службы по надзору в  сфере   здравоохранения и

 социального развития в составе:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 действующей на основании приказа Росздравнадзора от "__" __________ 200_

 г.  N ______________  осуществлена  проверка   соблюдения   лицензионных

 требований и условий при осуществлении медицинской деятельности:

 ________________________________________________________________________

                         (полное название лицензиата)

 ________________________________________________________________________

 юридический адрес: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 контактный телефон: ____________________________________________________

 по адресам мест осуществления деятельности: ____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 При проверке со стороны ________________________________________________

                        (полное название соискателя лицензии (лицензиата)

 ________________________________________________________________________

 присутствовали:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     В результате проверки установлено:

     1.  Наличие  лицензии  на  медицинскую   деятельность.   Доступность

 информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии  с

 требованиями Федерального закона "О защите прав  потребителей",  наличие

 стенда с информацией о наличии лицензии  с  перечнем  разрешенных  работ

 (услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     2. Выполнение  лицензионных  требований  и  условий,   предложений и

 замечаний лицензирующих органов

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     3. Наличие  учредительных  и  регистрационных  документов  (проверка

 соответствия сведений из единого  государственного  реестра  юридических

 лиц/единого государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей,

 постановке  на  учет  в  налоговом  органе,   постановке     на   учет в

 государственном органе статистики)

 ОГРН (ГРН) _______________________

 ИНН ______________________________

 ОКПО _____________________________

 Учредительные документы: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или

 ином законном основании соответствующих помещений,  зданий,  необходимых

 для  выполнения  работ  (услуг),  соответствующих  установленным  к  ним

 требованиям.  Соблюдение  требований  противопожарной     безопасности в

 структурных  подразделениях,  наличие  действующего  заключения   органа

 государственного  противопожарного  надзора  о  соблюдении  на  объектах

 соискателя лицензии, плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции

 по действию дежурного персонала на случай пожара:  (проверка  пп. а  п.5

 Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности,   утвержденного

 постановлением  Правительства  Российской   Федерации   от     22 января

 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     5.  Наличие  соответствующего  материально-технического   оснащения,

 принадлежащего соискателю  лицензии  на  праве  собственности   или ином

 законном   основании,   включая   оборудование,   медицинскую   технику,

 транспорт, необходимых для  выполнения  работ  (услуг),  соответствующих

 установленным  к  ним   требованиям   и   обеспечивающих   использование

 медицинских   технологий,   разрешенных   к   применению      в порядке,

 установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп.а п. 5

 Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности,   утвержденного

 постановлением  Правительства  Российской   Федерации   от     22 января

 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и  техники

 безопасности.  Выполнение  плана  проведения  комплексного  технического

 обслуживания медицинской техники и поверки  средств  измерения.  Наличие

 регистрационных   удостоверений   и   сертификатов       соответствия на

 используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений  данным

 единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения  о

 лицензировании медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

 Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя  руководителя

 юридического  лица,  либо  у  руководителя  структурного  подразделения,

 ответственного за  осуществление  лицензируемой  деятельности,  а  также

 индивидуального предпринимателя, высшего (среднего в  случае  выполнения

 работ и услуг  по  доврачебной  помощи)  профессионального  медицинского

 образования,  послевузовского  или   дополнительного   профессионального

 (медицинского) образования и стажа работы по специальности  не   менее 5

 лет (проверка пп. б,  в  п. 5  Положения  о  лицензировании  медицинской

 деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства   Российской

 Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им  на  ином  законном

 основании  специалистов,  необходимых  для  выполнения  работ   (услуг),

 имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование  и

 сертификат  специалиста,   соответствующие   требованиям   и   характеру

 выполняемых  работ  и   услуг   (проверка   пп. г   п. 5   Положения   о

 лицензировании медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

 Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     9. Повышение  квалификации  специалистов,  осуществляющих   работы и

 услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не  прошедших

 повышение квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения  о  лицензировании

 медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства

 Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     10.  Проверка   соблюдения   лицензиатом   медицинских   технологий,

 разрешенных к  применению  в  порядке,  установленном  законодательством

 Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при

 условии невозможности выполнения соответствующих медицинских  технологий

 (медицинских  услуг)  лицензиатом  (проверка  пп. е  п. 5    Положения о

 лицензировании медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

 Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

     11.  Проверка  наличия  действующего   санитарно-эпидемиологического

 заключения на объект деятельности  соискателя  лицензии,   соблюдение им

 санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличие

 личных  медицинских  книжек,  а  также  своевременности    прохождения и

 соответствие объема предварительных и периодических медицинских осмотров

 медицинского   персонала,   соблюдение   соискателем     лицензии правил

 профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п.5  Положения  о

 лицензировании медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

 Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     12.   Обеспечение   лицензиатом   при   осуществлении    медицинской

 деятельности контроля за  соответствием  качества  выполняемых   работ и

 услуг  установленным  требованиям  и  стандартам  (проверка   пп. з п. 5

 Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности,   утвержденного

 постановлением  Правительства  Российской   Федерации   от     22 января

 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     13. Проверка соблюдения лицензиатом  правил  предоставления  платных

 медицинских услуг,  утвержденных  в  установленном  порядке,  -  наличие

 утвержденного прейскуранта на  оказание  платных  работ  (услуг)   и его

 соответствие  с  разрешенными  лицензией  работами  (услугами),  наличие

 контрольно-кассового аппарата,  квитанций  строгой  отчетности,  наличие

 специального    разрешения    соответствующего     органа     управления

 здравоохранением   субъекта   Российской    Федерации,    муниципального

 управления   или   вышестоящей   организации.   Наличие      договора на

 предоставление  платных  услуг,   информированного   согласия   пациента

 (проверка пп. и п.5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

 утвержденного постановлением Правительства Российской  Федерации  от  22

 января 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     14.  Наличие  в  штате   лицензиата   специалистов,   осуществляющих

 техническое обслуживание медицинской техники, или наличие  у  лицензиата

 договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных  работ

 (услуг) (проверка пп. к  п. 5  Положения  о  лицензировании  медицинской

 деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства   Российской

 Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     15. Наличие и  ведение  лицензиатом  при  осуществлении  медицинской

 деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. л

 п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного

 постановлением  Правительства  Российской   Федерации   от     22 января

 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     16.  Обеспечение  лечебно-диагностического  процесса  лекарственными

 средствами  и  изделиями  медицинского  назначения.  Наличие   аварийных

 аптечек, посиндромных  наборов  лекарственных  препаратов  для  оказания

 неотложной помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о  лицензировании

 медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства

 Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     17. Лица, ответственные за несоблюдение  лицензионных   требований и

 условий, выявленных при проведении проверки:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     Выводы:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:

    _____________________________       _____________________________

          (Должность, ФИО)                        (подпись)

    _____________________________       _____________________________

          (Должность, ФИО)                        (подпись)

    _____________________________       _____________________________

          (Должность, ФИО)                        (подпись)

     По  результатам  проверки  составлен  протокол  об  административном

 правонарушении от _________________ N ______________,  дано  предписание

 об устранении выявленных нарушений.

     В журнале учета мероприятий по контролю о  проверке  сделана  запись

 N _____  от _____________  /  журнал  учета  мероприятий   по   контролю

 отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с  нарушениями

 требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа  2001  года

 N 134-ФЗ   "О   защите   прав   юридических   лиц    и    индивидуальных

 предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)".

     С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

 со стороны ____________________________________________________________:

                            (название лицензиата)

    _____________________________       _____________________________

          (Должность, ФИО)                        (подпись)

    _____________________________       _____________________________

          (Должность, ФИО)                        (подпись)

                               ПРИЛОЖЕНИЕ:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________