Приложение 3. Форма N СВ-ТФОМС (квартальная) "Сведения о поступлении средств на ОМС неработающего населения в доходы бюджета ТФОМС"

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 6 февраля 2008 г. N 24 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие начиная с отчета за 1 квартал 2006 г.

Приложение 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 29 декабря 2005 г. N 130

(с изменениями от 6 февраля 2008 г.)

СВЕДЕНИЯ
о поступлении средств на ОМС неработающего населения в доходы бюджета ТФОМС
за январь - ____________________ 200___ г.
(нарастающим итогом)

Представляют	Сроки представления		Форма N СВ-ТФОМС
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования:	в течение 30 дней по окончании отчетного квартала		Утверждена приказом ФОМС от 29.12.2005 N 130
в электронном виде и почтой
Федеральному фонду обязательного медицинского страхования			квартальная

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

____________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Наименование показателя	код стр.	Количество
1	2	3
Зарегистрировано страхователей на ОМС неработающего населения:	100

тыс. рублей с одним десятичным знаком

Наименование показателя	код. стр.	С начала года	За отчетный квартал
1	2	3	4
Остаток задолженности на начало года	110		Х
в т.ч. пени, штрафы	111
Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая к уплате в ТФОМС:	120
Начислено пеней и штрафов:	130
Поступило на ОМС неработающего населения всего:	140
в т.ч. - страховые взносы на ОМС неработающего населения:
	141
- недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения
	142
Остаток задолженности на конец отчетного периода:	150		Х
в т.ч. пени, штрафы	151
Справочно: количество обращений в арбитражный суд
	160
сумма недоимки и пеней по страховым взносам на ОМС неработающего населения, взысканная в судебном порядке (тыс. руб.);
	161

"___" __________________ 200 ___ года

      (дата составления)

М.П.                                                  Исполнительный директор

                                                      Главный бухгалтер

Исполнитель

телефон