Приложение N 5. Свидетельство о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства РФ политического убежища

Приложение N 5
к Административному регламенту

(угловой штамп

территориального

органа ФМС России)

                          Свидетельство N _____

    о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства

                   Российской Федерацией политического убежища

Настоящее свидетельство выдано __________________________________________

                                     (фамилия, имя (имена), отчество)

число, месяц, год рождения ______________________________________________

гражданство _____________________________________________________________

в том, что Указом Президента Российской Федерации от ____________________

N _________ ему предоставлено Российской Федерацией политическое убежище.

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

Кем выдано ______________________________________________________________

Номер ______________, дата выдачи _____________, срок действия __________

Вместе с ___________________________________________ политическое убежище

               (фамилия, имя (имена), отчество)

предоставлено членам его семьи:

N п/п	Фамилия, имя (имена), отчество	Дата и место рождения	Степень родства	Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

Свидетельство выдано: _________________________________________________

                      (наименование территориального органа ФМС России)

Дата выдачи: ________________

_______________________________      ___________    _____________________

(должность, специальное звание        (подпись)        (и.,о., фамилия)

 руководителя территориального

      органа ФМС России)