Приложение N 4. Форма N 12-Д-2-09 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения и

социального развития РФ

от 24 февраля 2009 г. N 67н

Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан за________________ полугодие 20___ г., 20____ г.

Представляют:	Сроки представления
			Форма N 12-Д-2-09
учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию: - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;	полугодовые - 10 июля годовые - 15 января	Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от           N
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России	полугодовые - 20 июля годовые - 25 января		Полугодовая Годовая

Наименование отчитывающейся организации__________________
Почтовый адрес_______________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Результаты дополнительной диспансеризации

(2000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Заболевания			Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5)		Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение	Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
			ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации	в том числе на поздней стадии (из графы 5)	в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации)	в специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	А15-А19
Новообразования	3.0
в том числе
злокачественные	3.1	С00-С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе
сахарный диабет	5.1	Е10-Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	Н00-Н59
в том числе:
катаракта	8.1	Н25-Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
в том числе
кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	I00-I99
из них:
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	10.2	I20-I25
ишемическая болезнь мозга	10.3	I67.8
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	К00-К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00-М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98
Прочие	21.0

"___"_________________________г.

_______________________________________  Руководитель __________________ ______________________________

(фамилия, номер телефона исполнителя)                  (подпись)         (расшифровка подписи)