Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-09 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения и

социального развития РФ

от 24 февраля 2009 г. N 67н

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан за___________________ полугодие 20____ г., 20_____ г.

Представляют:			Сроки представления
							Форма N 12-Д-1-09
учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию, - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;			полугодовые - 10 июля годовые - 15 января			Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от             N
							Полугодовая Годовая
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России			полугодовые - 20 июля годовые - 25 января
Наименование отчитывающейся организации_____________________________________________
Почтовый адрес__________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД		территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3		4	5				6

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование	N строки	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении	Направлено граждан
		Подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
						всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего работающих*,	0.0
в том числе
в бюджетных организациях	1.0

"______"___________________________________________  г.

__________________________________________             Руководитель______________________ _____________________________

(фамилия, номер телефона исполнителя)                                 (подпись)             (расшифровка подписи)

_____________________________

* При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.