Приложение N 1. Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях)

Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях)

____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

за _____________________ 200___ г.

(отчетный период)

Международное непатентованное название лекарственного средства

Торговое название лекарственного средства (с указанием дозировки и лекарственной формы)

Организация - производитель лекарственного средства

Объем израсходованных средств на закупку лекарственного средства по результатам аукциона

Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по результатам аукциона (котировок)

Организация - поставщик лекарственного средства

Серия лекарственного средства

Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по международному непатентованному названию по одной дозировке и одной лекарственной форме

1

2

3

4

5

6

7

8

Дополнительная информация:

1. Количество и наименования стационарных лечебно-профилактических учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный период

__________________________________________________________________________________________________

2. Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: _________________________________________

3. Объем финансирования на лекарственные средства по каждому виду стационарного лечебно-профилактического учреждения (организации), прошедшего мониторинг:

_______________________________________________________________________________________________