Приложение N 2. Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в аптечных учреждениях (организациях)

Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в аптечных учреждениях (организациях)

____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

за _____________________ 200___ г.

(отчетный период)

Международное непатентованное название лекарственного средства

Торговое название лекарственного средства (с указанием дозировки и лекарственной формы)

Цена одной упаковки лекарственного средства по торговому названию по состоянию на 1 января текущего года

Организация - производитель лекарственного средства

Наличие лекарственного средства (количество упаковок)

Серия лекарственного средства

Средняя оптовая (закупочная) цена одной упаковки лекарственного средства

Средняя розничная цена (цена реализации) одной упаковки лекарственного средства

Средняя розничная надбавка (%)

Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по международному непатентованному названию по одной дозировке

оптовая (закупочная)

розничная

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Дополнительная информация:

Количество и наименования аптечных учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг

за отчетный период _________________________________________________

                                            М.П.