Приложение. Заявка Фонда социального страхования РФ на перечисление в 2008 - 2010 гг. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования РФ средств на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленным законодательством РФ порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 20 февраля 2008 г. N 81н

                                  ЗАЯВКА

   Фонда социального страхования Российской Федерации на перечисление в 

     2008 - 2010 годах Федеральным фондом обязательного медицинского

 страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации

      средств на оплату государственным и муниципальным учреждениям

    здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в

  которых в установленным законодательством Российской Федерации порядке

      размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по

  медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период

 родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому)

  наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте

                    до 3 месяцев на диспансерный учет

                        за ___________ 200 __ года

                            (месяц)

                                                 Единица измерения: рубли

Наименование показателей	Код строки	Сумма
1	2	3
Остаток средств, не использованный на оплату медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет, в предыдущем месяце на начало отчетного периода	010
Сумма средств, необходимая на оплату медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет за ______ 200_ года* (месяц)	020
Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)	030

_____________________________

     * - определяется   с  учетом  заявок,  представленных  региональными

отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации

Председатель Фонда                           _______________ __________

социального страхования                           (подпись)    (Ф.И.О.)

Российской Федерации                         МП

Главный бухгалтер Фонда

социального страхования

Российской Федерации                         _______________ __________

                                                  (подпись)    (Ф.И.О.)

Исполнитель ______________ тел. ___________

              (подпись)

                                              "__" ___________ 200__ г.