Приложение N 8. Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте

Приложение N 8
к Регламенту (п. 12)

            Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

  _____________________________________________________________________

   (наименование Управления государственного железнодорожного надзора)

                             Акт N ________

             проверки соблюдения лицензионных требований и

             условий при осуществлении лицензируемого вида

              деятельности на железнодорожном транспорте

"___"____________200_ г. "______" час. "______" мин. г.__________________

Комиссия в составе:

Председатель  ___________________________________________________________

                      (наименование должности, Ф.И.О.)

Члены комиссии:__________________________________________________________

                      (наименования должностей, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием_______________________________________________________________

          (наименования должностей, Ф.И.О. принимавших участие в проверке

                               от других организаций)

_________________________________________________________________________

в присутствии____________________________________________________________

                 (руководителя организации (объекта), лиц технического

_________________________________________________________________________

            надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)

на основании Федерального  закона  от  8 августа  2001 г.   N 128-ФЗ   "О

лицензировании отдельных видов деятельности",   приказа    (распоряжения)

руководителя Управления__________________________________________________

от "___"____________200__г. N ___________

в период с "___"_______200__г. по "___"__________200__г. провела проверку

соблюдения лицензионных требований    и    условий    при   осуществлении

деятельности

_________________________________________________________________________

                           (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

                 (место нахождения соискателя лицензии)

Лицензия серии______N ___________

Срок действия лицензии с "___"_________200__г. по "___"________200___г.

Ответственные за обеспечение безопасности движения_______________________

_________________________________________________________________________

                    (наименования должностей, Ф.И.О.)

Базовое образование _____________________________________________________

Дополнительное образование ______________________________________________

При этом установлено: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Примечание  В сведениях  о  выявленных   нарушениях   указывается   пункт

нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на________л.

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

               (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Подписи членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил

_________________________________________________________________________

  (дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя)

Особое  мнение   руководителя   юридического    лица,     индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

_________________________________________________________________________

             (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Выдано предписание ______________________________________________________