Приложение N 5. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

Приложение N 5
к Регламенту (п. 11)

            Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

  _____________________________________________________________________

   (наименование Управления государственного железнодорожного надзора)

                             Акт N ________

         проверки возможности выполнения соискателем лицензии

                   лицензионных требований и условий

"___"____________200_ г. "______" час. "______" мин. г.__________________

Комиссия в составе:

Председатель ____________________________________________________________

                      (наименование должности, Ф.И.О.)

Члены комиссии:__________________________________________________________

                      (наименования должностей, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием_______________________________________________________________

          (наименования должностей, Ф.И.О. принимавших участие в проверке

                               от других организаций)

_________________________________________________________________________

в присутствии____________________________________________________________

                 (руководителя организации (объекта), лиц технического

_________________________________________________________________________

            надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)

на основании Федерального  закона  от  8 августа  2001 г.   N 128-ФЗ   "О

лицензировании отдельных видов деятельности",   приказа    (распоряжения)

руководителя Управления__________________________________________________

от "___"____________200__г. N ___________

в период с "___"_______200__г. по "___"__________200__г. провела проверку

возможности выполнения   лицензионных   требований    и    условий    при

осуществлении деятельности

_________________________________________________________________________

                         (соискатель лицензии)

_________________________________________________________________________

                 (место нахождения соискателя лицензии)

При этом установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание  В сведениях  о  выявленных   нарушениях   указывается   пункт

нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на________л.

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

               (наименование должности, подпись, Ф.И.О, дата)

Подписи членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил

_________________________________________________________________________

  (дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя)

Особое   мнение   руководителя    юридического   лица,    индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

_________________________________________________________________________

             (наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)